Cristiane Muritiba da Fonsêca - Estudo comparativo do desempenho na realização de tarefa dupla entre idosos saudáveis e idosos com doença de Alzheimer
DISSERTACAO_CRISTIANE MURITIBA _ VERSAO FINAL_2.pdf
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
INSTITUTO DE PSICOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA
CRISTIANE MURITIBA DA FONSÊCA
ESTUDO COMPARATIVO DO DESEMPENHO NA REALIZAÇÃO DE TAREFA
DUPLA ENTRE IDOSOS SAUDÁVEIS E IDOSOS COM DOENÇA DE ALZHEIMER.
Maceió-AL
2016
CRISTIANE MURITIBA DA FONSÊCA
ESTUDO COMPARATIVO DO DESEMPENHO NA REALIZAÇÃO DE TAREFA
DUPLA ENTRE IDOSOS SAUDÁVEIS E IDOSOS COM DOENÇA DE ALZHEIMER.
Dissertação de Mestrado apresentado ao
Programa de Pós-graduação stricto sensu
em Psicologia da Universidade Federal de
Alagoas, como requisito parcial para
obtenção do grau de Mestre em
Psicologia.
Orientador:
Maceió
2016
Prof. Dr. Raner
Ferreira Póvoa
Miguel
FICHA CATALOGRÁFICA
FOLHA DE APROVAÇÃO
CRISTIANE MURITIBA DA FONSÊCA
ESTUDO COMPARATIVO DO DESEMPENHO NA REALIZAÇÃO DE TAREFA
DUPLA ENTRE IDOSOS SAUDÁVEIS E IDOSOS COM DOENÇA DE ALZHEIMER.
Dissertação submetida ao corpo docente do Programa de Pós-graduação
stricto sensu em Psicologia da Universidade Federal de Alagoas e aprovada em
____de ___________de_______
Área de concentração: Psicologia
Prof.Dr. Raner Miguel Ferreira Póvoa, Universidade Federal de Alagoas
(Orientador)
Banca Examinadora:
Profa. Dra. Lívia Leite Goes Gitaí
(Examinador Externo)
Prof. Dr. Jorge Artur Peçanha de Miranda Coelho, Universidade Federal de Alagoas
(Examinador Interno)
Às pessoas com Alzheimer que apesar do
déficit de memória progressivo, continuam
ensinando todos os dias aos seus familiares,
cuidadores e profissionais.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por ter me proporcionado essa experiência do mestrado em uma fase
de muitas turbulências e mudanças na minha vida.
Aos meus pais, Domingos e Maria Luísa, por seus ensinamentos e apoio
integral nas minhas decisões. Às minhas irmãs, Elisângela e Eveline, e cunhados,
Sérgio e Robson, pelo companheirismo e apoio em todos os momentos. À minha
sobrinha Laís, que nasceu no mesmo ano que passei no mestrado, trazendo mais
alegria para meus dias.
Ao Prof. Dr. Raner Miguel Ferreira Póvoa, meu orientador, por ter confiado em
mim desde o momento inicial, por seus ensinamentos e enriquecedoras
contribuições para minha formação acadêmica e profissional.
A minha amiga e fisioterapeuta pesquisadora Dra. Luciana Peixoto, por
sempre me incentivar na área da pesquisa e por suas contribuições para o
enriquecimento da minha dissertação.
À amiga Karine Martins por todo o incentivo e por conceder o espaço de sua
clínica Neuropsi para a realização da pesquisa, assim como ao Instituto Pelletier, em
nome do Dr. David Buarque, pelo espaço cedido. Agradeço também ao Grupo de
Envelhecimento Ativo da Santa Casa de Maceió, onde fui bem recebida pelo
coordenador do grupo, Sr. Geraldo Liberal.
Aos médicos geriatras, Dr. David Buarque, Dr. Denis Melo e Dra Helen
Arruda, pela confiança e parceria para a realização da pesquisa.
Aos colegas do grupo de pesquisa em Neurociências e Neuropsicologia –
GpeNN/UFAL, em especial a Morgana Queiroz, Maria Luiza Paiva, Márcio Braga e a
amiga Vanina Papini, que me ajudaram na aplicação dos testes neuropsicológicos,
essenciais para a realização da pesquisa.
Aos colegas Emanuel Cordeiro e Márcio Braga pela ajuda com os dados
estatísticos.
A todos os professores do Mestrado, que contribuíram para ampliar o meu
olhar na área da psicologia. Foi uma experiência bastante desafiadora, mas muito
enriquecedora.
A todos meus colegas do mestrado, representados por Alysson Cavalcante,
Jessica Bazilio, Verônica Santos e Ericka Feitosa, pelo companheirismo nos
momentos de estudo, de estresse e de comemorações.
A todos meus familiares e amigos que sempre torceram pelas minhas
conquistas.
A todos que fazem parte da Associação Brasileira de Alzheimer – ABRAz /
AL, da qual sou voluntária há 10 anos, onde adquiro um aprendizado contínuo sobre
a doença de Alzheimer e seus aspectos multifatoriais.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES
pelo financiamento da pesquisa.
“[...] cada um de nós compõe a sua
história, cada ser em si carrega o dom
de ser capaz, de ser feliz [...].”
Almir Sater
RESUMO
Com aumento da expectativa de vida, cresce também o número de doenças crônicodegenerativas, e dentre elas tem-se a Doença de Alzheimer (DA). A detecção
precoce da DA é um dos grandes desafios da atualidade. A avaliação da marcha
associada com outra tarefa (motora ou cognitiva) tem despertado o interesse dos
pesquisadores como um possível preditor da doença. O estudo teve como objetivo
investigar se há comprometimento no desempenho da tarefa dupla em idosos com
DA em estágio inicial nessa população estudada. Trata-se de um estudo casocontrole, transversal, observacional e descritivo. A amostra foi composta por 28
idosos amostrados por conveniência no total, sendo que, 13 idosos, com Doença de
Alzheimer (DA) em estágio inicial; e 15 caracterizados por idosos sem
comprometimento cognitivo. Os testes neuropsicológicos utilizados foram o digit
span, teste de stroop e fluência verbal (animais) e a tarefa dupla foi a associação do
teste de fluência verbal e andar, como atividade motora. O tratamento estatístico foi
realizado por meio do software SPSS (versão 23). Foram realizadas estatísticas
inferenciais para verificar a diferença (teste t de Student; teste U de Mann-Whitney)
e o relacionamento entre variáveis (correlações de r de Pearson e p de Spearman).
Observou-se diferença estatisticamente significativa entre os idosos com Alzheimer
e idosos sem comprometimento cognitivo em termos de tarefa cognitiva (teste de
fluência verbal) e Tarefa Dupla (tarefa motora e cognitiva). O teste t para amostras
independentes indicou que existe diferença estatisticamente significativa entre as
condições distância percorrida na tarefa motora (DTM) e distância percorrida na
tarefa dupla (DTD) no grupo controle [t(27)=6,04, p=0,00, d=0,90], velocidade média
da tarefa motora (VTM) e velocidade média da tarefa dupla (VTD) no grupo controle
[t(27)=6,04,p=0,00, d=0,97], DTM e DTD no grupo experimental [t(27)=4,56,
p=0,001, d=1,39] e VTM e VTD no grupo experimental [t(27)=4,56, p=0,001,
d=1,43].Os idosos com Alzheimer inicial tiveram um baixo desempenho tanto na
tarefa dupla quanto no teste de fluência verbal quando comparados com os idosos
sem comprometimento cognitivo.
Palavras-chave: Doença de Alzheimer. Tarefa dupla. Funções executivas. Idoso.
ABSTRACT
With increased life expectancy also increases the number of chronic diseases, and
among them has Alzheimer's disease (AD). Early detection of AD is one of the great
challenges of our time. The gait assessment associated with another task (motor or
cognitive) has aroused the interest of researchers as a possible predictor of the
disease. The study aimed to investigate whether there is impairment in the
performance of dual tasks in elderly patients with early stage in this study population.
This is a case- control, cross-sectional, observational and descriptive. The sample
consisted of 28 individuals sampled for convenience in total, and 13 elderly with
Alzheimer's disease (AD) at an early stage; and 15 characterized by older people
without cognitive impairment. The tests used were the digit span, Stroop test and
verbal fluency (animals) and the dual task was the association of verbal fluency test
and walk as motor activity. Statistical analysis was performed using SPSS software
(version 23). Inferential statistics were performed to verify the difference (Student t
test, test Mann-Whitney) and the relationship between variables (r Pearson
correlations and Spearman p). There was a statistically significant difference among
the elderly with Alzheimer's and older people without cognitive impairment in terms of
cognitive task (verbal fluency test) and dual task (motor and cognitive task). The t test
for independent samples indicated that there is a statistically significant difference
between the conditions in the motor task distance (MTD) and distance in the dual
task (DDT) in the control group [t (27) = 6.04, p = 0.00 , d = 0.90], average speed of
the motor task (SMT) and average speed of the dual task (SDT) in the control group
[t (27) = 6.04, p = 0.00, d = 0.97] , MTD and DDT in the experimental group [t (27) =
4.56, p = .001, d = 1.39] and SMT and SDT in the experimental group [t (27) = 4.56,
p = .001, d = 1.43]. Elderly people with early Alzheimer's had a worse performance
both in the dual task as the verbal fluency test when compared to older people
without cognitive impairment.
Keywords: Alzheimer's disease.Dual task. Executive functions. Elderly.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Principais regiões do córtex pré-frontal.................................................... 24
Figura 2 – Passarela para realização da tarefa motora e tarefa dupla...................... 35
Figura 3 – Pró-pé utilizado durante os testes............................................................ 36
Figura 4 – Ilustração do teste timed up and go.......................................................... 40
Figura 5 – Realização da tarefa motora e tarefa dupla.............................................. 42
LISTA DE QUADRO
Quadro 1 – Componentes das funções executivas e seus possíveis efeitos
no distúrbio da marcha: visão teórica.................................................... 27
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Caracterização dos participantes........................................................... 45
Tabela 2 – Média, desvio padrão, mínimo e máximo, erro padrão e intervalo
de confiança de 95% da idade e escolaridade por grupo...................... 45
Tabela 3 – Descrição das variáveis utilizadas nas análises inferenciais do
Grupo Controle.......................................................................................46
Tabela 4 – Descrição das variáveis utilizadas nas análises inferenciais do
Grupo Experimental............................................................................... 47
Tabela 5 – Diferenças entre os grupos controle e experimental na velocidade
média da tarefa motora e tarefa dupla, e na distância percorrida
na tarefa motora e na tarefa dupla e tarefa cognitiva............................ 48
Tabela 6 – Correlação da tarefa dupla entre os grupos controle e
Experimental.......................................................................................... 49
Tabela 7 – Correlação entre distância percorrida na tarefa motora e na tarefa
dupla, e entre a velocidade média da tarefa motora e da tarefa
dupla em ambos os grupos.................................................................... 49
Tabela 8 – Correlação dos testes neuropsicológicos com a tarefa dupla no
Grupo de idosos sem comprometimento cognitivo................................ 50
Tabela 9 – Correlação dos testes neuropsicológicos com a tarefa dupla no
grupo de idosos com Alzheimer inicial................................................... 50
Tabela 10 – Relação entre o teste de fluência verbal e a tarefa dupla do
Grupo Controle....................................................................................... 51
Tabela 11 – Relação entre o teste de fluência verbal e a tarefa dupla do
Grupo Experimental............................................................................... 51
Tabela 12 – Relação entre o teste de fluência verbal e a tarefa dupla dos
grupos.................................................................................................... 51
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABRAz
Associação Brasileira de Alzheimer
AIVD’s
Atividades instrumentais de vida diária
AVD’s
Atividades de vida diária
AVE
Acidente vascular encefálico
BB
Berg Balance Scale
CDR
Clinical Dementia Ranting Scale
DA
Doença de Alzheimer
CCL
Comprometimento cognitivo leve
DSM-V
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – V
DTM
Distância percorrida na tarefa motora
DTD
Distância percorrida na tarefa dupla
FEs
Funções Executivas
GC
Grupo controle
GE
Grupo experimental
GDS
Geriatric Depression Scale
MEEM
Mini exame do estado mental
OMS
Organização Mundial de Saúde
SNC
Sistema Nervoso Central
SPSS
Statistical Package for Social Sciences
SUS
Sistema Único de Saúde
TCLE
Termo de consentimento livre e esclarecido
TC
Tarefa cognitiva
TD
Tarefa dupla
TUG
Timed up and go
VD
Variável dependente
VI
Variável independente
VTM
Velocidade média da tarefa motora
VTD
Velocidade média da tarefa dupla
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO.............................................................................................. 18
1.1
Manifestações clínicas da doença de Alzheimer..................................... 19
1.2
A relação das funções executivas com o ato motor (marcha)................22
1.3
Tarefa dupla – Associação de atividade motora e cognitiva.................. 28
1.4
Justificativa do estudo................................................................................ 30
2
OBJETIVO GERAL....................................................................................... 31
2.1
Objetivos específicos..................................................................................31
3
METODOLOGIA........................................................................................... 32
3.1
Tipo de estudo............................................................................................. 32
3.2
Aspectos éticos........................................................................................... 32
3.3
Participantes da pesquisa e amostragem………………………………… 32
3.3.1
Critérios de inclusão e exclusão.................................................................... 32
3.3.1.1 Critérios de inclusão para idosos do Grupo Experiente (GE) - Doença
de Alzheimer inicial........................................................................................32
3.3.1.2 Critérios de inclusão do Grupo Controle (GC)............................................... 33
3.3.1.3 Critérios de exclusão para GE....................................................................... 33
3.3.1.4 Critérios de exclusão para controle............................................................... 33
3.4
Local da pesquisa………………………………………………………………. 34
3.5
Instrumentos................................................................................................ 36
3.5.1
Instrumentos utilizados na triagem................................................................ 36
3.5.2
Instrumentos utilizados na avaliação neupsicológica das funções
Executivas..................................................................................................... 38
3.5.3
Instrumentos utilizados na avaliação motora................................................ 39
3.6
Procedimentos............................................................................................. 41
4
ANÁLISE ESTATÍSTICA.............................................................................. 43
5
RESULTADOS.............................................................................................. 44
6
DISCUSSÃO................................................................................................. 51
7
CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................... 58
REFERÊNCIAS.............................................................................................60
APÊNDICES..................................................................................................67
ANEXOS....................................................................................................... 70
18
1
INTRODUÇÃO
Com o crescente número de idosos apontados pelas projeções demográficas
(BERZINS, 2003; VERAS, 2003), aumenta o interesse da comunidade em geral
pelas questões referentes ao idoso. Os avanços científicos e tecnológicos em
diversas áreas aumentam a expectativa de vida, e concomitantemente, patologias
que antes eram pouco discutidas, destacam-se a cada dia, despertando o interesse
da sociedade. O fator fundamental para o desenvolvimento de doenças crônicas
neurodegenerativas é o próprio envelhecimento, e dentre as patologias que afetam o
Sistema Nervoso Central (SNC) tem-se a DA (SOUZA; TEIXEIRA, 2013).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), estimou-se que em 2010 o
número de idosos com demência seria de 35,6 milhões, projetando uma duplicação
desse número a cada 20 anos, chegando a 65,7 milhões em 2030 e 115,4 milhões
em 2050. As projeções de prevalência e incidência das demências indicam que o
número de pessoas com algum tipo de demência vai continuar a crescer,
principalmente entre os mais velhos. Em países de transição demográfica haverá
maior crescimento. A cada ano, o número total de casos novos no mundo é quase
7,7 milhões, equivalente a um caso novo diagnosticado a cada quatro segundos com
essa patologia (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012). O Brasil segue uma
perspectiva semelhante, onde as projeções demográficas indicam um contingente
de 29,8 milhões de pessoas com 60 anos ou mais e 4,7 milhões acima de 80 anos
para o ano de 2020. Esse fato deve-se ao regime “baby boomers”, ou seja,
população nascida entre 1950 e 1965, em um período de alta fecundidade e declínio
da mortalidade infantil, que farão parte do chamado “elderly boomers” em 2020. O
reflexo disso seria a projeção de um aumento de 53% dos casos de idosos com
demência para 2020 (BURLÁ et al., 2013).
Dentre os tipos de demências existentes, a DA é a mais frequente,
correspondendo de 50% a 65% (dependendo da metodologia utilizada para
quantificar a prevalência) dos casos no período senil, assim como no período présenil (LAKS; ENGELHARDT, 2003). Trata-se de uma patologia neurodegenerativa
progressiva, e apresenta como alterações neuropatológicas a atrofia cerebral, a
perda neuronal e a degeneração sináptica intensa em qualquer estrutura cerebral.
Um dos principais prejuízos para o idoso com demência é a perda da funcionalidade
19
que está diretamente relacionada com o déficit nas funções executivas (FEs) (DE
PAULA; MALLOY-DINIZ, 2013a). As funções executivas são consideradas como
principais componentes da cognição relacionados à adaptação do indivíduo ao meio,
e as primeiras a serem comprometidas com o processo de envelhecimento. Esse
fato também tem chamado à atenção dos pesquisadores, ao longo dos anos, para
as repercussões disso no envelhecimento humano (DE PAULA, 2013b).
Até recentemente, têm sido realizadas avaliações de marcha e avaliações
cognitivas separadamente ao avaliar os idosos. No entanto, cresce o número de
evidências da prática clínica, de estudos epidemiológicos e de ensaios clínicos que
demonstram que a marcha e cognição estão inter-relacionadas em idosos, e a
avaliação da tarefa dupla está cada vez mais sendo proposta como uma ferramenta
para a investigação do seu envolvimento com o declínio cognitivo (MONTEROODASSO et. al., 2012).
Uma das questões em evidência nas pesquisas sobre a Doença de Alzheimer
(DA) é como detectar precocemente a doença, mesmo sem nenhuma manifestação
clínica aparente. As investigações atuais vão desde o nível neurobiológico, no qual
são estudados os biomarcadores para DA; passando por estudos genéticos para
verificar a interferência da história familiar e relação com outras patologias; até
avaliações motoras, em especial alterações da marcha, como possível preditor de
declínio cognitivo (VIEIRA; RESENDE; CAIXETA, 2014). Essa avaliação da marcha
que está associada à outra tarefa (cognitiva ou motora) é denominada de tarefa
dupla, e está relacionada a um pior desempenho em idosos com DA quando
comparados a idosos sem comprometimento cognitivo (VIEIRA; RESENDE;
CAIXETA, 2014).
1.1
Manifestações clínicas da doença de Alzheimer
A nomenclatura da Doença de Alzheimer sofreu modificações no decorrer dos
anos. Inicialmente era denominada de “caduquice”, idoso “esclerosado”. Quando o
primeiro caso foi descrito pelo Dr. Alois Alzheimer em 1901, a doença ficou
conhecida como Mal de Alzheimer. Posteriormente, foi substituída a palavra “mal”
por doença de Alzheimer, demência de Alzheimer. Por existir vários tipos de
demências, os estudiosos da área fizeram outra denominação de demência tipo
20
Alzheimer (CAIXETA, 2006). No DSM-V (2014), a nova nomenclatura utilizada é
Desordem Neurocognitiva Maior para demências e Desordem Neurocognitiva Menor
para Comprometimento Cognitivo Leve (CCL). No entanto, para nosso estudo, foi
utilizada a nomenclatura de Doença de Alzheimer, por ser mais usual no meio
científico.
Dentre os tipos de demências existentes, DA é a mais frequente e
corresponde de 50% a 65% dos casos no período senil, assim como no período présenil (LAKS; ENGELHARDT, 2003). Trata-se de uma patologia neurodegenerativa
progressiva, que se caracteriza por atrofia cerebral, devido a um aumento patológico
da perda neuronal e degeneração sináptica. As lesões histoquímicas e
anatomopatológica da DA são caracterizadas por hipersecreção da substância βamiloide pelas células afetadas; formação de emaranhados neurofibrilares, que é
produto de anomalias estruturais da proteína Tau. Essas lesões iniciam no córtex
entorrinal e em seguida no hipocampo. Com a evolução da doença, começam a
aparecer no córtex pré-frontal, pariental e occipital e às vezes em outras áreas do
cérebro (IZQUIERDO, 2011). Sua prevalência aumenta consideravelmente com a
idade, dobrando a cada cinco anos, geralmente a partir dos 65 anos, chegando a
30% na faixa de 85 anos (QUERFURTH; LAFERLA, 2010).
Inicialmente, as demências eram caracterizadas pela perda de memória
associada a outros sintomas cognitivos, que resultavam em perda progressiva do
funcionamento das AVD’s (BRUCKI, 2000; HOTOTIAN; BOTTINO; AZEVEDO, 2006;
MACHADO, 2002). No entanto, mais recentemente, segundo o DSM-V (2014),
alguns tipos de demências, como demência frontotemporal, a demência vascular e a
demência com corpúsculos de Lewy cursam com declínio cognitivo e perda
funcional, sem apresentar inicialmente comprometimento de memória. Devido a isso,
viu-se a necessidade de revisão dos critérios anteriores, a fim de poderem incluir
estas formas de demência (FROTA et al., 2011). Nessa nova proposta, o diagnóstico
diferencial deverá levar em conta que o comprometimento cognitivo ou
comportamental afete dois ou mais domínios, independente do comprometimento da
memória. Esses domínios que podem estar alterados são: funções executivas,
habilidades visuais-espaciais, linguagem (expressão, compreensão, leitura e
escrita), personalidade ou comportamento, com sintomas que incluem alterações de
humor (FROTA et al., 2011).
21
O curso clínico da DA caracteriza-se pelo início insidioso e deterioração
progressiva, com destaque para o prejuízo de memória. Apresenta classicamente
três estágios compreendidos em: estágio inicial; estágio intermediário e estágio
avançado.
O estágio inicial, geralmente, caracteriza-se por perda de memória episódica
e dificuldades na aquisição de novas habilidades, perda de interesse em atividades
anteriormente consideradas prazerosas, negligência na execução de tarefas, falta de
iniciativa, evoluindo gradualmente com prejuízos em outras funções cognitivas, tais
como julgamento, cálculo, raciocínio abstrato, habilidades visuo-espaciais e
dificuldade de planejamento de atividades do cotidiano. A linguagem nessa fase
apresenta-se com pobreza de ideias e dificuldade de gerar listas de palavras.
Também podem estar presente alteração de humor, como depressão ou ansiedade.
As dificuldades na realização de atividades instrumentais de vida diária (AIVD’s)
como, utilizar caixa eletrônico, apresentar-se em público, lembrar-se de dar recados,
começam a ficar mais evidente e tendem a piorar com o avançar da doença
(GALLUCCI NETO; TAMELINI; FORLENZA, 2005; KATO; RADANOVIC, 2007;
WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012). No entanto, na prática, o início da
apresentação clínica pode variar a depender do nível de escolaridade e da
habilidade cognitiva que o indivíduo apresente. Pessoas com alta escolaridade e boa
reserva cognitiva utilizam estratégias compensatórias, a fim de camuflar o déficit de
memória. É importante uma avaliação clínica detalhada acompanhada de avaliação
neuropsicológica para obtenção de um diagnóstico mais concreto (STERN et al.,
2005)
À medida que a doença progride, as limitações se tornam mais claras. No
estágio intermediário, os déficits de memória, atenção, orientação têmporo-espacial,
e dificuldades com a comunicação (fala e compreensão) acentuam-se, e o indivíduo
começa a apresentar prejuízo nas atividades de vida diária (AVD’s), como vestir-se,
ir ao banheiro, alimentar-se, necessitando de auxílio para a realização dessas.
Podem aparecer mudanças de comportamento nesse estágio, como agressividade,
agitação noturna, perambulação e desinibição. Nesse estágio também é comum
apraxias e agnosias (GALLUCCI NETO; TAMELINI; FORLENZA, 2005; KATO;
RADANOVIC, 2007; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012).
O estágio avançado é, por fim, caracterizado por dependência para as AVD’s
quase total e inatividade. Todas as funções cognitivas encontram-se gravemente
22
comprometidas;
alterações
marcantes
do
ciclo
sono-vigília;
alterações
comportamentais mais acentuadas da irritabilidade e da agressividade; sintomas
psicóticos; incontinência esfincteriana e dificuldade para deglutição; e incapacidade
de deambular, falar e realizar cuidados pessoais. Na fase terminal, a degeneração
progressiva SNC faz com que o indivíduo apresente uma postura rígida e em flexão,
totalmente arresponsivo, sem consciência do ambiente ao seu redor (GALLUCCI
NETO; TAMELINI; FORLENZA, 2005; KATO; RADANOVIC, 2007; WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2012).
Como a DA é bastante heterogênea na sua apresentação clínica, nem todas
as pessoas acometidas por esse tipo de demência desenvolverão todos os sintomas
apresentados exatamente de acordo com cada estágio.
Os estágios da doença que foram elucidados são caracterizados quando os
sinais e sintomas já começam a se tornarem evidentes. No entanto, dados na
literatura sugerem que os processos fisiopatológicos que eventualmente levam a DA
iniciam anos antes do diagnóstico clínico de demência (IZQUIERDO, 2011). Tanto o
comprometimento cognitivo leve quanto o comprometimento funcional pode
representar um estágio inicial de DA, distinto do envelhecimento normal. A fase préclínica da DA proporciona uma oportunidade potencial para intervenção crítica com
terapia modificadora da doença. No entanto, necessita-se ainda caracterizar com
mais precisão a síndrome clínica emergente durante a fase de pré-clínica da DA. O
reconhecimento de que vários sintomas não cognitivos, tais como comprometimento
da função motora, podem prever o desenvolvimento posterior da DA sugere que os
comportamentos não-cognitivos podem servir como marcadores fenotípicos préclínico de DA (BUCHMAN; BENNETT, 2011).
1.2
A relação das funções executivas com o ato motor (marcha)
Segundo Moriguchi e Hiraki (2013), as funções executivas (FEs) são definidas
como um controle executivo de ordem superior necessário para a realização de um
objetivo específico. Essas são essenciais para o comportamento criativo,
socialmente construtivo e efetivamente independente do ser humano (LEZAK, 1982).
O termo funções executivas era dirigido à definição de metas, iniciação da ação,
inibição, planejamento, alternância e monitoramento. Atualmente tem-se incorporado
23
a cognição social, teoria da mente, processos estratégicos da memória episódica,
insight e metacognição no domínio dessas funções (GOLDEFROY et al., 2010).
Apesar de não existir um consenso entre os modelos teóricos sobre a definição e os
componentes das FEs, essas estão entre os principais componentes da cognição
relacionados à adaptação do ser humano ao meio, assim como na base do
comportamento intencional do indivíduo (DE PAULA et al., 2013). Além disso, as
FEs estão relacionadas diretamente com a perda da funcionalidade do idoso, e
quanto mais avançada a DA pior é a disfunção executiva.
Neurobiologicamente, as FEs estão intimamente relacionadas com a atividade
dos circuitos frontoestriatais, no córtex pré-frontal (Figura 1). Esses circuitos só
atingem a maturidade no final da segunda década de vida, por possuírem uma
trajetória ontogenética longa e, por conseguinte, as FEs tendem a se desenvolver
mais tardiamente comparando-se a outras funções cognitivas. Apesar disso, com o
processo de envelhecimento, os circuitos frontoestriatais começam o processo de
desmielinização antes dos demais circuitos cerebrais. Como consequência, observase primeiro um declínio nas FEs em comparação a outros domínios cognitivos, o que
prejudica no desempenho das atividades do cotidiano da pessoa idosa (BALTES,
1997).
As FEs dependem dos circuitos pré-frontais orbitofrontal, dorsolateral e do
cíngulo anterior, os quais envolvem conexões entre o córtex pré-frontal e estruturas
subcorticais (Figura1). O orbitofrontal relaciona-se com algumas questões do
comportamento social como, empatia, cumprimento de regras sociais, controle
inibitório de respostas socialmente inadequadas e autorregulação. O circuito
dorsolateral, caracterizado como FEs clássicas, incluem o planejamento e a solução
de
problemas,
fluência,
abstração
e
categorização,
memória
operacional,
flexibilidade cognitiva, autorregulação, julgamento e insight. Já o circuito do cíngulo
anterior tem sua função para aspectos relacionados à motivação, processos
atencionais controlados e seleção de respostas (DE PAULA; MALLOY-DINIZ,
2013b). Segundo um estudo de revisão sobre o papel das funções executivas e da
atenção na marcha, quando situações de tarefa dupla ocorrem, existe a necessidade
de priorização de uma ação, o que gera ativação simultânea do córtex pré-frontal e
giro cingular anterior (YOGEV-SELIGMANN; HAUSDORFF; GILADI, 2008). Devido
ao comprometimento da rede neuronal responsável por interligar o córtex anterior
fronto-medial, giro do cíngulo e da junção parietotemporal na Doença de Alzheimer,
24
pode ocorrer comprometimento da atenção e das funções executivas nos indivíduos
com essa patologia, principalmente com a evolução do quadro clínico (HODGES,
2006).
Figura 1 – *Principais regiões do córtex pré-frontal.
Fonte: Stuss e Levine (2002).
Notas: *Título da figura adaptado da imagem de Stuss e Levine (2002).
CPF ventromedial – orbitofrontal; Polo rostral – cíngulo anterior.
As FEs são consideradas funções cognitivas complexas, por reunir
habilidades, tais como: a formação de objetivos, o planejamento de ações, assim
como controle da atenção, planejamento estratégico para uma meta, raciocínio
abstrato, flexibilidade cognitiva, geração de hipótese, sequenciamento temporal de
resposta, organização e uso adaptado de informação contida na memória
operacional para realização de um ato motor de diferentes tipos (JURADO;
ROSSELLI, 2010). Tendo em consideração o ato de caminhar como um ato motor,
para que o indivíduo ande de forma segura é necessário bom desempenho da
função atencional e das FEs, além das regiões anatômicas relacionadas com o
controle motor (BEAUCHET et al., 2008). O ato de caminhar não deve ser
considerado como um comportamento motor automático simples. O caráter implícito
do ato de caminhar demonstra que o tempo do passo, os obstáculos ou mudanças
de direção constituem parâmetros intencionais que exigem explícita função cognitiva
na maioria das condições de caminhar em ambientes do cotidiano (BEAUCHET et
al., 2008; YOGEV‐SELIGMANN; HAUSDORFF; GILADI, 2008).
25
A marcha (ato de caminhar) pode ser vista como uma tarefa cognitiva
refinada, integrativa, que demanda funções executivas de processamento motor,
além de componentes complexos de atenção e função visuo-espacial (BURACCHIO
et al., 2010). A marcha se baseia em habilidades das FEs, e, sob condição de tarefa
dupla, o desempenho de tarefas de funções executivas pode interferir no
desempenho de marcha (NADKARNI et al., 2012). Com isso, a alteração da marcha
e o comprometimento cognitivo constituem dois grandes problemas geriátricos.
A velocidade da marcha de idosos tem sido apontada como fator preditor para
declínio cognitivo e outros desfechos adversos como: incapacidade funcional,
fragilidade, maior risco de quedas, hospitalização e morte (PEREIRA, I.; PEREIRA,
D., 2014). Idosos com velocidade da marcha menor que 1,05 m/s podem ter, como
desfecho adverso, declínio cognitivo em cinco anos segundo Van Kan et al. (2009).
No estudo de Buracchio et al. (2010), os dados mostraram que a desaceleração da
marcha pode ter seu início até 12 anos antes da apresentação clínica da mudança
cognitiva em idosos, e que mais tarde se converte em comprometimento cognitivo
leve (CCL). Outros estudos apontam que a presença de déficit cognitivo nas
pessoas com DA influencia nos parâmetros cinemáticos da marcha (velocidade
reduzida, passos curtos e frequência de passos aumentados), quando comparadas
com idosos sem alterações cognitivas (MAQUET et al., 2010; VIEIRA; RESENDE;
CAIXETA, 2014; VAN KAN et al., 2009).
Segundo Yogev-Seligmann, Hausdorff e Giladi (2008), alguns indivíduos com
uma lesão frontal podem demonstrar deficiências em componentes de FEs e
exibição de distúrbios de marcha "cognitiva”. Isso se deve a diminuição de
autoconsciência das limitações, podendo ocasionar quedas em idosos com DA.
Estudo com indivíduos com DA moderada e disfunção executiva apresentaram
elevada variabilidade da marcha sugerindo que este parâmetro pode ser um passo
sensível e marcador específico de controle cortical frontal do ato de andar (ALLALI
et al., 2015). Em outra pesquisa, o grau de eficiência da função executiva foi
correlacionado com o grau de variabilidade do tempo do passo, onde a alteração de
variabilidade passo-a-passo mostrou ser o mais significativo com a marcha,
enquanto a tarefa dupla mostrou-se mais relacionada com síndrome disexecutiva na
população idosa (BEAUCHET et al., 2008). Para Yogev-Seligmann, Hausdorff e
Giladi (2008), a marcha é uma tarefa complexa, exigindo maior controle do
processamento executivo e memória, principalmente para a população idosa.
26
Além das FEs, a atenção é um componente indispensável para um bom
desempenho das atividades do cotidiano. É uma função cognitiva complexa e
multidimensional que se sobrepõe com as funções executivas e participa de uma
dimensão na melhoria da transformação de informações (BEAUCHET et al., 2008).
Os primeiros distúrbios em processos cognitivos como a atenção, as funções
executivas, e a memória de trabalho estão associados à instabilidade e lentidão da
marcha durante o teste de tarefa dupla, e que esses distúrbios cognitivos auxiliam
na previsão de futura perda de mobilidade, quedas e progressão de demência
(MONTERO-ODASSO et al.,
2012). Durante a realização da tarefa dupla, é
envolvida a atenção dividida que é um tipo de atenção que serve como uma
ferramenta comum para examinar as demandas de atenção de várias tarefas,
incluindo o ato de caminhar, que tem como implicações clínicas o risco de quedas
(YOGEV‐SELIGMANN; HAUSDORFF; GILADI, 2008). Déficit no controle atencional,
principalmente quando se tem mais de uma demanda de atenção, prejudica no
desempenho da tarefa dupla (Quadro 1).
Vários transtornos e síndromes comuns em idosos têm correlação com déficit
nas FEs. Na Doença de Alzheimer, apesar das alterações de memória serem mais
evidentes, o déficit nas FEs está diretamente relacionado à perda de funcionalidade
(DE PAULA, 2013a). Apesar desse dado intrigante que sugere que pode ser capaz
de aumentar a previsão de declínio cognitivo com base em uma avaliação da
marcha simples, são necessários mais estudos para que esta ideia possa ser
aplicada à prática clínica (MONTERO-ODASSO et al., 2012; BURACCHIO et al.,
2010).
27
Quadro 1 – Componentes das funções executivas e seus possíveis efeitos no
distúrbio da marcha: visão teórica
Componente das
Funções
Executivas
Volição
Autoconsciência
Planejamento
Controle inibitório
Monitoramento da
resposta
Atenção / Tarefa
Dupla
Descrição dos Componentes
Distúrbio da marcha (quando o
componente está prejudicado)
Capacidade
de
um
comportamento intencional, para a
formulação de um objetivo ou
intenção, e para a iniciação de
uma atividade.
A capacidade de colocar-se
(psicologicamente e fisicamente)
em o ambiente físico e da
situação em curso.
Perda de mobilidade devido à
motivação reduzida.
Diminuição do desejo interior de
se mover. Pode ser confundido
para bradicinesia.
Descuido no andar: estimativa
pobre ou imprecisa das limitações
físicas de si pode conduzir a
inadequada avaliação dos riscos
ambientais e aumentar o risco de
cair.
Déficits nas habilidades de tomada
de decisão durante a caminhada
em um ambiente complexo.
Escolhas ineficazes, deficientes ou
mesmo de risco. Perder tempo ou
esforço para chegar ao destino
desejado.
Identificação e organização das
etapas e elementos necessários
para realizar uma intenção. Isto
pode
contar
com
outras
habilidades cognitivas, tais como
a flexibilidade mental, conceber
alternativas, pesando e fazer
escolhas, controlando impulsos e
utilizando memória.
Permite
ignorar
estímulos
sensoriais irrelevantes, superar
reflexos
primários,
e
filtrar
distrações, a fim de resolver
problemas
e
responder
discriminativamente
para
características importantes do
ambiente. Esta capacidade está
intimamente relacionada com
atenção seletiva.
Permite que se comparem ações
em curso com um plano interno
para
detectar
erros.
Esta
habilidade facilita a tomada de
decisão e o ajuste flexível do
comportamento.
A
capacidade
de
alocar
adequadamente atenção entre as
tarefas que
são realizadas
simultaneamente.
Ao caminhar em ambientes
complexos do quotidiano, inibição
da resposta permite se concentrar
na marcha e dar-lhe a atenção e
prioridade adequada, apesar das
inúmeras distrações.
Importante para caminhar em
ambientes complexos.
Pacientes com demência pode
andar muito rápido, aumentando o
risco de quedas, devido a inibição
reduzida. O desempenho em
testes clássicos de inibição da
resposta
e
acompanhamento
resposta, o teste de Stroop e o Go
No-Go, têm sido associados com
variabilidade da marcha.
Comprometimento do equilíbrio
corporal; comprometimento na
marcha
(lentificação,
com
diminuição da velocidade, paradas
durante a tarefa dupla; diminuição
do passo); pior desempenho na
tarefa dupla.
Fonte: Adaptado de Yogev‐Seligmann, Hausdorff e Giladi (2008).
28
1.3
Tarefa dupla – Associação de atividade motora e cognitiva
A tarefa dupla é definida pela realização simultânea de uma tarefa primária,
geralmente que exija controle postural, em associação com outras tarefas
secundárias, que podem ser cognitivas, motoras ou motora-cognitivas (BARBOSA et
al., 2008). O paradigma de duas tarefas é baseado na hipótese de que duas tarefas
realizadas simultaneamente interferem entre si se depender do mesmo subsistema
funcional e / ou cerebral (BEAUCHET et al., 2008), ou se as redes neurais
envolvidas nos dois processos se sobrepõem (YOGEV‐SELIGMANN; HAUSDORFF;
GILADI, 2008). Um exemplo desse paradigma, utilizado para realçar o envolvimento
cortical no controle da marcha, é quando o sujeito realiza uma tarefa que demanda
atenção durante a caminhada e é observada qualquer modificação mínima em
comparação com a tarefa de referência, ou seja, andar como o habitual, ou
desempenho prejudicado na tarefa cognitiva (BEAUCHET et al., 2008; YOGEV‐
SELIGMANN; HAUSDORFF; GILADI, 2008). Nesse caso, a realização de duas
tarefas simultaneamente divide os recursos de atenção, o que consequentemente
resulta em alguma forma de diminuição de desempenho (MACAULAY et al., 2014).
A relevância clínica da tarefa dupla é que muitas atividades do cotidiano
envolve a realização simultânea de duas ou mais tarefas cognitivas e motoras, e
representam situações reais de riscos de quedas para a população idosa,
principalmente em idosos com demência (MONTERO-ODASSO et al., 2012).
Camicioli e colaboradores (1997) observaram em seu estudo que pessoas com DA
foram mais lentas para caminhar durante a realização concomitante com uma tarefa
cognitiva de fluência verbal (recitar nomes), quando comparados com a tarefa
simples (somente andar). A influência da tarefa dupla na velocidade da marcha,
assim como alterações dos componentes da mesma (diminuição da velocidade da
caminhada, diminuição do comprimento da passada, assimetria dos passos,
aumento do número de erros, e diminuição na regularidade dos passos), foram
observadas no estudo de Maquet et al. (2010) em pacientes com DA. Em outro
estudo, pacientes com DA apresentaram pior rendimento durante a realização da
tarefa dupla cognitiva, durante a realização do teste Timed Get Up and Go
(CHRISTOFOLETTI et al., 2010). Segundo a literatura, estudos de imagem usando
espectroscopia de ressonância magnética em pessoas com Comprometimento
Cognitivo Leve (CCL) revelaram que a maior lentidão da marcha na tarefa dupla está
29
associada à neuroquímica alterada e menor volume do córtex motor primário, que
faz parte do circuito de rede executivo de locomoção normal, provavelmente mais
prejudicado em pessoas com DA (ANNWEILER; BEAUCHET; BARTHA, 2013).
Apesar de existirem vários estudos que abordam a influência da tarefa dupla
no desempenho da marcha e da atenção em idosos, a metodologia utilizada é
variada, e ainda não existe um consenso sobre qual é o mais adequado e qual
sobrecarrega mais o sistema atencional (YOGEV‐SELIGMANN; HAUSDORFF;
GILADI, 2008; NASCIMBENI et al., 2015). Segundo Beauchet et al. (2008), a
atenção é um recurso limitado no processamento cognitivo que pode ser
sobrecarregada por duas tarefas concorrentes quando realizadas simultaneamente,
ou a interferência de tarefa dupla, pode levar a um melhor desempenho da tarefa.
No presente estudo foram escolhidas, para tarefa dupla, as tarefas de andar,
como componente motor e o teste de fluência verbal, como componente cognitivo,
por serem bem utilizadas em pesquisas anteriores. Segundo a literatura, a opção por
utilizar tarefas de fluência verbal, provavelmente, em parte, é devido a sua validade
em testar tanto a capacidade verbal quanto o controle executivo (NASCIMBENI, et
al., 2015; SHAO, 2014; VAN IERSEL, 2007). Para realização dessas tarefas de
fluência, os indivíduos precisam, para recuperar palavras, acessar seu léxico mental,
se concentrar na tarefa, selecionar palavras de acordo com certas restrições, manter
as instruções e as respostas anteriores na memória de trabalho, além de atentar-se
para excluir respostas irrelevantes e repetição, o que certamente envolve processos
de controle executivo. Concomitante a isso, podem fazer categorização das palavras
como estratégia de memória (SHAO, 2014). Apesar da validade das tarefas de
fluência como uma ferramenta para avaliar a capacidade de controle executivo estar
bem documentada, ainda não estão claros quais os componentes de controle
executivo que estão mais envolvidos no desempenho nas tarefas de fluência.
Já as avaliações motoras, em especial alterações da marcha, principalmente
quando associada à tarefa dupla, tem-se mostrado como possível preditor de
declínio cognitivo (VIEIRA; RESENDE; CAIXETA, 2014). Além disso, em um ensaio
clínico com pacientes com DA realizado por Andrade (2011), em que idosos foram
submetidos a um programa de intervenção motora com tarefa dupla, observou-se
que esse programa foi efetivo para melhorar as funções cognitivas frontais
(programação, controle inibitório, atenção e abstração). Somado a isso, o grupo que
participou da intervenção motora, com tarefa dupla, obteve como benefícios motores
30
o aumento da força de membros inferiores, a redução do número de passos durante
o teste Timed Get Up and Go, melhora da flexibilidade corporal, e redução da
oscilação corporal, em posição ortostática. Concomitante a outras abordagens
terapêuticas, esses benefícios elucidados nesse estudo podem contribuir para que
esse tipo de programa de intervenção motora com tarefa dupla seja considerado
uma alternativa de intervenção não-farmacológica para pacientes com DA
(ANDRADE, 2011).
1.4
Justificativa do estudo
O déficit de memória nas pessoas com Doença de Alzheimer, somado ao
prejuízo nas funções executivas e sistema atencional, tem-se associado a um pior
desempenho na realização da tarefa dupla quando comparado a idosos sem
comprometimento cognitivo. A relevância clínica da tarefa dupla é representada por
reais situações de riscos de quedas para essa população, já que muitas atividades
do cotidiano envolve a realização simultânea de duas ou mais tarefas cognitivas e
motoras (MONTERO-ODASSO et al., 2012). Em vários países desenvolvidos esta
interação é reconhecida e estudada, mas no Brasil ainda existe uma lacuna no
conhecimento nesta área.
31
2
OBJETIVO GERAL
Investigar se há comprometimento no desempenho da tarefa dupla em idosos
com DA em estágio inicial nessa população estudada.
2.1
Objetivos específicos
Mensurar o desempenho dos grupos experimental e controle na realização da
tarefa dupla;
Correlacionar os resultados dos testes neuropsicológicos com a tarefa dupla
nos grupos experimental e controle;
Analisar a interferência da tarefa dupla na velocidade média e na distância
percorrida em ambos os grupos.
32
3
METODOLOGIA
3.1
Tipo de estudo
O
presente
estudo
caracteriza-se
como
caso-controle,
transversal,
observacional e descritivo.
3.2
Aspectos éticos
O estudo foi realizado durante o período de março a dezembro de 2015, após
a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas
em setembro de 2014, sob o CAAE: 35671414.1.0000.5013 e parecer 807.029
(Anexo A). Os participantes do estudo assinaram um Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (TCLE), segundo as normas estabelecidas pela Resolução 466/12 do
Conselho Nacional de Saúde para as pesquisas envolvendo seres humanos
(ANEXO B).
3.3
Participantes da pesquisa e amostragem
A amostra foi composta por 28 idosos amostrados por conveniência no total,
sendo que, 13 idosos, no Grupo Experimental (GE), com diagnóstico prévio de
Doença de Alzheimer (DA) em estágio inicial; e 15 foram alocados no Grupo
Controle (GC) caracterizados por idosos sem comprometimento cognitivo.
3.3.1
Critérios de inclusão e exclusão
3.3.1.1 Critérios de inclusão para idosos do Grupo Experimental (GE) - Doença de
Alzheimer inicial
Idade maior ou igual a 65 anos;
Ambos os sexos;
Escolaridade igual ou superior à 4ª série do ensino fundamental (5º ano
do ensino fundamental I);
Apresentar estadiamento da doença em CDR 1 pela Clinical Dementia
Rating Scale (HUGHES et al, 1982, MORRIS, 1993), que caracteriza DA
no estágio inicial (ANEXO C);
33
Estar fazendo uso de medicamento para demência;
Idosos ou responsável que assinarem o TCLE.
3.3.1.2 Critérios de inclusão do Grupo Controle (GC)
Idade Maior ou igual a 65 anos;
Ambos os sexos;
Escolaridade igual ou superior à 4ª série do ensino fundamental (5º ano
do ensino fundamental I);
Escore do MEEM esperado para a escolaridade de cada indivíduo
(BRUCKI et al.,2003) (ANEXO D);
Participantes do Grupo de Envelhecimento Ativo de um hospital particular
de Maceió;
Idosos que assinarem o TCLE.
3.3.1.3 Critérios de exclusão para GE
Idosos totalmente dependentes funcionalmente;
Presença de déficit visual importante não passível de correção por óculos;
Presença de hipoacusia grave que limite a compreensão dos comandos;
Presença
de
alterações
músculo-esqueléticas
importantes,
como
deformidades decorrentes de doenças reumáticas (mãos, pés, coluna,
etc.) ou amputações;
Presença de outras doenças neurológicas ou psiquiátricas como
demência de outras etiologias, acidente vascular cerebral prévio, sinais de
Parkinson e depressão;
Escore da escala de Berg abaixo de 45 pontos, sugerindo déficit de
equilíbrio (THORBAHN; NEWTON, 1996) (ANEXO F);
3.3.1.4 Critérios de exclusão para controle
Idosos totalmente dependentes funcionalmente;
Presença de déficit visual importante não passível de correção por óculos;
Presença de hipoacusia grave que limite a compreensão dos comandos;
34
Presença
de
alterações
musculoesqueléticas
importantes,
como
deformidades decorrentes de doenças reumáticas (mãos, pés, coluna,
etc.) ou amputações;
Presença de doenças neurológicas ou psiquiátricas como demência de
outras etiologias, acidente vascular cerebral prévio, sinais de Parkinson e
depressão;
Escore da escala de Berg for abaixo de 45 pontos, sugerindo déficit de
equilíbrio (THORBAHN; NEWTON, 1996) (ANEXO F);
Uso de medicações psicotrópicas que atuem no sistema nervoso central
em doses que podem comprometer o desempenho cognitivo e funcional.
3.4
Local da pesquisa
Para o GE, inicialmente, pensou-se em realizar a coleta no ambulatório de
geriatria do Hospital Universitário e no ambulatório de geriatria de um hospital
particular de Maceió, os quais atendem pelo Sistema Único de Saúde (SUS). No
entanto, observou-se que nesses locais, o nível de escolaridade dos idosos
atendidos era baixo, o que inviabilizava o estudo e, além disso, os casos de Doença
de Alzheimer já eram diagnosticados mais tardiamente, o que também excluiria o
sujeito da amostra. Com isso, optou-se por recrutar idosos nos consultórios
particulares de três geriatras desses dois hospitais. Para facilitar o acesso desses
idosos, foi dada a opção de dois locais para coleta dos dados: a clínica de
neuropsicologia, situada na região central da cidade de Maceió, onde foram
avaliados dez (10) idosos; e na clínica de serviços de geriatria e gerontologia,
situada em uma região mais afastada, onde foram avaliados dois (2) idosos. Vale
ressaltar que as duas clínicas têm parcerias entre si. Somente um (1) sujeito
precisou ser avaliado em seu domicílio, devido a impossibilidade de seu familiar
levá-lo ao local do estudo.
Já a coleta de dados do GC foi realizada em uma sala reservada ao lado do
auditório do hospital particular onde havia o grupo de idosos da população em geral.
Apesar da coleta dos grupos ter sido realizada em locais diferentes, houve a
preocupação de padronização do protocolo para os dois grupos. A sala deveria ter
no mínimo 3,50 m de comprimento com 2 m de largura para que fossem realizados
os testes da avaliação motora e tarefa dupla. Foi utilizada uma passarela de
35
emborrachado com 3 metros de comprimento e 0,90 metro de largura, onde foi
marcada a metragem a cada 0,50 metro (Figura 2). Além disso, todos os
participantes utilizaram pró-pé, para padronizar o calçado e evitar possíveis
alterações da marcha durante a realização da tarefa motora (andar) (Figura 3).
Todos os testes para coleta de dados foram aplicados em um ambiente reservado e
tranquilo, o que proporcionou uma avaliação adequada aos sujeitos da pesquisa. A
avaliação motora foi realizada por fisioterapeuta (pesquisadora) e a avaliação
neuropsicológica foi realizada por psicólogo, sendo os mesmos avaliadores para
toda a amostra.
Figura 2 – Passarela para realização da tarefa motora e tarefa dupla
Fonte: Acervo da autora.
36
Figura 3 – Pró-pé utilizado durante os testes
Fonte: Acervo da autora.
3.5
Instrumentos
3.5.1
Instrumentos utilizados na triagem
a) Escore de Avaliação Clínica de Demência/ Clinical Dementia Rating
Scale (CDR) (ANEXO C) – Esse instrumento foi validado por Morris
(1993) e com validação da versão em português por Montaño e Ramos
(2005). Tem como objetivo classificar a gravidade da demência. É dividido
em seis categorias cognitivo-comportamentais: memória, orientação,
julgamento ou solução de problemas, relações comunitárias, atividades
no lar ou de lazer e cuidados pessoais. Cada categoria deve ser
classificada em: 0 (nenhuma alteração), 0,5 (questionável), 1 (demência
leve), 2 (demência moderada) e 3 (demência grave). A categoria memória
é considerada principal, ou seja, com maior significado e as demais
categorias são secundárias. A classificação final do CDR é obtida pela
análise dessas classificações por categorias, seguindo os critérios de
validação do instrumento.
b) Mini Exame do Estado Mental (MEEM) - (FOLSTEIN, M.; FOLSTEIN, S.;
MCHUGH, 1975) (ANEXO D) – É instrumento de rastreio para
comprometimento cognitivo e é composto por setes categoriais:
37
orientação temporal, orientação espacial, memória imediata, atenção e
cálculo, evocação de palavras, linguagem e praxia visuo-construtiva. O
escore do MEEM varia de 0 a 30 pontos, sendo que valores mais baixos
apontam para possível déficit cognitivo. Por ser um teste que sofre
influência de escolaridade, os escores foram ajustados de acordo com o
grau de escolaridade dos sujeitos, segundo os critérios propostos por
Brucki et al (2003).
c) Escala de Depressão Geriátrica / Geriatric Depression Scale (GDS) –
(YESAVAGE, et al. 1983) – (ANEXO E) – Trata-se de uma escala de
rastreio para depressão em idosos. É composta por 15 questões com
resposta sim ou não, e visa quantificar os sintomas depressivos. A
depender da questão, a resposta sim e não recebe valor 0 ou 1, já
estipulado no instrumento. A pontuação final corresponde a um escore
formado pela somatória de respostas, sendo que pontuações mais
elevadas caracterizam sintomas depressivos mais intensos. Escore acima
de 5 pontos indica suspeita de sintomas depressivos (ALMEIDA, O.;
ALMEIDA, S., 1999; PARADELA; LOURENÇO; VERAS, 2005).
d) Escala de Equilíbrio Funcional de Berg (EEFB) – Escala de Berg /
Berg Balance Scale (BBS) / - (MIYAMOTO et al, 2004; BERG, 1989) –
(ANEXO F) – É composta por 14 itens envolvendo tarefas funcionais
específicas. Cada subitem possui uma escala de pontuação que varia de
zero (O) – incapaz de realizar a tarefa; a quatro (4) pontos quando o
indivíduo realiza a tarefa independentemente. O escore total varia entre 0
e 56 pontos, sendo que quanto menor a pontuação maior o déficit de
equilíbrio e consequentemente maior risco de quedas (THORBAN;
NEWTON, 1996). A escolha dessa escala foi devido ser bastante utilizada
em estudos com idosos, simulando diversas tarefas funcionais que
envolvem o equilíbrio corporal, e ser de fácil e rápida aplicação. Materiais
utilizados para aplicação: um degrau; uma régua de 30 cm; duas cadeiras
da mesma altura; um relógio.
38
3.5.2
Instrumentos
utilizados
na
avaliação
neuropsicológica
das
funções
executivas
De acordo com nossa perspectiva, na medida em que as funções executivas
são complexas e apresentam vários subdomínios, a avaliação neuropsicológica
envolve vários procedimentos, que podem estar agrupados em baterias fixas,
especificamente desenvolvidas para avaliá-las, ou em baterias flexíveis, nas quais
os instrumentos são agrupados a partir de critérios definidos pelo examinador.
No
presente
estudo
foi
utilizada
uma
bateria
flexível
de
testes
neuropsicológicos especialmente projetados para avaliação de alguns componentes
das funções executivas. Neste sentido foram utilizados os seguintes instrumentos:
a) Span de Dígitos (Digit Span) (ANEXO G) -
Trata-se de um teste
desenvolvido por Baddeley e Hitch (1974) que avalia a memoria
operacional. Este tipo de memória é um sistema temporário de
armazenamento de informações que permite a sua monitoração e o seu
manejo.
Neste
instrumento,
o
sujeito deverá repetir
sequências
crescentes de algarismos, primeiro na ordem direta e depois na ordem
inversa. Se o indivíduo errar duas sequências na mesma série,
interrompe-se o teste. Para análise, considerou-se “correta” a quantidade
de dígitos da última série que o paciente acertou. Pode ser utilizado numa
ampla faixa etária, desde crianças até idosos. É esperado 7 dígitos na
ordem direta e 4 dígitos na ordem inversa. Utilizamos a versão liberada
para pesquisa adaptada pela Cambridge Brain Sciences.
b) Teste de cores de Stroop (ANEXO H) - O principal objetivo desta
ferramenta é a análise do controle inibitório, ou seja, capacidade de inibir
respostas prepotentes (para as quais o indivíduo apresenta uma forte
tendência), estímulos distratores, ou interrupção de respostas em curso.
Nesse teste, o voluntário deve processar informações simultâneas com
significado conflitante, mesmo quando uma delas não seja relevante para
a tarefa. Foram apresentadas palavras coloridas, nas quais o indivíduo foi
orientado a dizer em voz alta apenas as cores, suprimindo o impulso em
dizer a palavra escrita. Este instrumento também pode ser utilizado numa
ampla faixa etária, desde crianças até idosos. No presente estudo, foi
39
utilizada a versão liberada para pesquisa e adaptada ao português por
Castro, Cunha e Martins (2000). Essa versão é composta por duas folhas
de registro (Leitura de Palavras e Nomeação de Cor), cada uma contendo
112 itens de resposta com um tempo limitado em 120 segundos para
cada folha de registro. Primeiro o avaliador mostrava uma folha teste para
certificar se o idoso conseguia ler as palavras (azul, rosa, verde e cinza) e
reconhecia as cores (azul, rosa, verde e cinza). Em seguida, era iniciado
o teste, onde o idoso teria que fazer o que foi proposto dentro do tempo
estabelecido. Foram avaliados os números de acertos na nomeação de
cores.
c) Teste de Fluência Verbal (categoria animais) – Este instrumento faz
parte das baterias neuropsicológicas ou pode ser utilizado isoladamente,
tanto para estudo da linguagem ou flexibilidade cognitiva, como para
estudos específicos de memória semântica. Na sua aplicação, o indivíduo
avaliado teve que recordar tantos animais ou "bichos" quanto possível, no
intervalo de um (1) minuto. Para cada nome de animal diferente é
pontuado 1 e para cada animal com mudança apenas de gênero, 0,5.
Segundo estudo realizado por Brucki et al (1997), foram adotados para
uma população de escolaridade heterogênea, dois níveis de corte: para
aqueles desprovidos de qualquer escolaridade e até oito anos
incompletos, o nível de corte de 9, e para aqueles com oito ou mais anos
de escolaridade, o nível de 13 animais em um minuto.
3.5.3
Instrumentos utilizados na avaliação motora
a) Teste Timed Up and Go - avalia o equilíbrio sentado, transferências de
sentado para a posição em pé, estabilidade na deambulação e mudanças
de
curso
da
marcha
sem
utilizar
estratégias
compensatórias
(FIGUEIREDO; LIMA; GUERRA, 2007). A vantagem deste teste é a
rapidez e facilidade para realizá-lo em qualquer lugar, além das
importantes informações sobre a força das pernas, a capacidade de
equilíbrio e as estratégias de que se vale o idoso para executar os
movimentos, que são aspectos determinantes para a realização
adequada das atividades de vida diária (MORAES, 2008).
40
O paciente deve levantar-se de uma cadeira de braço, sem o apoio de braços,
caminhar três metros com passos seguros e confortáveis, girar 180º, retornar,
sentando-se na cadeira (Figura 3). O tempo no qual o idoso realiza essa tarefa é
cronometrado. Pacientes que conseguem realizar o teste sem se desequilibrar e
com um tempo inferior a 10 segundos, ainda que apresente um distúrbio da marcha,
tem risco de queda mínimo. Assim, não se justifica qualquer avaliação adicional.
Pacientes com tempo entre 10 e 20 segundos são, em geral, independentes e na
ausência de história de quedas ou padrão de marcha típico não necessitam ter sua
propedêutica estendida. Teste com duração igual ou superior a 20 segundos é
indicativo de instabilidade postural e alto risco de quedas (MORAES, 2008).
Figura 4 – Ilustração do teste timed up and go
Fonte: Acervo da autora.
a) Tarefa motora – Para a tarefa motora foi feita uma adaptação do teste
Timed get up and go. Andar durante 1 minuto no ritmo habitual, na
passarela (Figura 2), sem falar.
b) Tarefa dupla (APÊNDICE B) - Para esse estudo foi realizada a
combinação dos testes (Teste de Fluência Verbal – categoria animais e
Timed get up and go adaptado (TUG adap.)). Na realização dessa tarefa,
o TUG foi adaptado com tempo para execução de 60 (sessenta)
segundos para igualar ao tempo estipulado para o Teste de Fluência
Verbal. O idoso foi orientado a andar na passarela, durante o tempo
estipulado e concomitante teria que falar os nomes de animais. Foi
41
verificado o desempenho dos testes isoladamente, tanto andar durante 60
segundos sem falar e o teste de fluência verbal, e depois a tarefa dupla.
As medidas utilizadas foram o número de animais evocados, a distância
percorrida estimada, assim como a velocidade média estimada durante a
tarefa motora isolada (andar) e andar/falar. A obtenção desses dados foi
através do vídeo de cada indivíduo durante a realização tanto na tarefa
motora isolada quanto na tarefa dupla. Com o valor estimado da distância
e o tempo limitado em 60 segundos, obteve-se a velocidade média
estimada, considerando que velocidade média = distância percorrida /
tempo.
3.6
Procedimentos
O recrutamento dos idosos do grupo GE foi realizado inicialmente pelos
profissionais médicos geriatras, os quais foram previamente orientados pelo
pesquisador sobre os critérios de inclusão e exclusão. Após a seleção dos idosos, o
profissional responsável apresentava a proposta do estudo e convidava o idoso a
participar voluntariamente do mesmo.
Para o GC, o pesquisador principal explicou sobre a pesquisa e fez o convite
para os 120 idosos participantes do Grupo de Envelhecimento Ativo de um hospital
particular de Maceió.
Para aqueles que voluntariamente aceitaram participar da
pesquisa, foi feita uma triagem para adequação dos critérios de inclusão.
Após essa etapa foi agendado um dia, e explicados os detalhes envolvendo
os procedimentos, assinatura do TCLE e realizada a aplicação dos testes.
No que se refere a coleta de dados, num primeiro momento foi utilizado um
questionário de dados sócio-demográficos (APÊNDICE A) que possibilitou a
caracterização dos sujeitos, bem como conhecer o perfil dos idosos. Nesse
questionário constou: sexo; idade; estado civil; história de quedas; se faz exercício
físico ou não; e se faz uso de medicação psicotrópica. Em seguida, foram aplicados
os testes de rastreio (MEEM, CDR, GDS) e a escala de Berg, para verificar se
estavam dentro dos critérios de inclusão estabelecidos. Após essa etapa, foi
realizada a avaliação neuropsicológica das funções executivas, com testes
padronizados e validados para a população brasileira, que foi feita por um psicólogo
habilitado. O Teste de Fluência Verbal e TUG adaptado foram realizados, no
42
primeiro momento isoladamente, e após alguns minutos os sujeitos fizeram esses
testes simultaneamente, caracterizando tarefa dupla. Na realização dessa tarefa, o
idoso foi orientado a andar em seu ritmo habitual, na passarela (Figura 4), durante o
tempo estipulado e concomitante teria que falar os nomes de animais. Foi verificado
o desempenho dos testes isoladamente, tanto andar durante 60 segundos sem falar
e o teste de fluência verbal, e depois a tarefa dupla.
Em todos os testes que envolveram a avaliação motora, o pesquisador esteve
ao lado do idoso, caso houvesse algum desequilíbrio corporal ou desconforto. Além
disso, antes da aplicação dos testes, o pesquisador demonstrava a tarefa e
certificava-se se o idoso tinha entendido o que estava sendo proposto.
A aplicação destes instrumentos foi realizada em ambiente individualizado,
com o máximo de privacidade possível. Além disso, este estudo não envolveu
engodo nem constrangimento e riscos para os seus participantes, sendo necessário
o tempo médio de 60 minutos para realização dos testes.
Figura 5 – Realização da tarefa motora e tarefa dupla.
Fonte: Acervo da autora.
43
4
ANÁLISE ESTATÍSTICA
O tratamento estatístico foi realizado por meio do software SPSS (Statistical
Package for Social Sciences) (versão 23). Foram realizadas estatísticas descritivas
(frequência, porcentagem, média, desvio-padrão) para a caracterização dos
participantes e descrição dos instrumentos e estatísticas inferenciais, isto é, de
tomada de decisão, para verificar a diferença (teste t de Student; teste U de MannWhitney) e o relacionamento entre variáveis (correlações de r de Pearson e p de
Spearman). Inicialmente, os dados foram submetidos a testes de normalidade
(Kolmogorov-Smirnova e Shapiro-Wilk) e exame de histograma, para verificar a
normalidade da distribuição amostral. Quando os requisitos de normalidade foram
satisfeitos, testes paramétricos (teste t de Student; correlações de r de Pearson)
foram utilizados, caso contrário, os respectivos testes não-paramétricos equivalentes
(teste U de Mann-Whitney; correlação p de Spearman) foram adotados. O nível de
significância adotado foi de 0,05.
44
5
RESULTADOS
Para o grupo experimental, vinte e nove (29) sujeitos foram indicados pelos
médicos geriatras, porém, somente treze (13) estavam de acordo com os critérios de
inclusão. Os critérios que favoreceram a exclusão foram: i) sete (7) voluntários não
aceitaram participar do estudo; ii) dois (2) tiveram intercorrências de saúde; iii) cinco
(5) apresentaram déficit de equilíbrio e dificuldade na marcha; vi) um (1) apresentava
uma úlcera venosa no tornozelo, limitando a marcha; e v) um (1) com baixa
escolaridade.
Os idosos do grupo controle foram recrutados, segundo os critérios de
inclusão, no Grupo de Envelhecimento Ativo de um hospital particular de Maceió.
Esse grupo funciona durante todo o ano, onde participam aproximadamente cento e
vinte (120) idosos da comunidade em geral. Foram avaliados trinta (30) idosos, que
se voluntariaram a participar do estudo, no entanto, somente quinze (15) atenderam
aos critérios de inclusão. Motivos da exclusão desses sujeitos: quatro (4) devido ao
baixo escore no MEEM; três (3) por relatarem outros transtornos psiquiátricos
(ansiedade e pânico) e fazerem uso de medicação que atua no sistema nervoso
central; quatro (4) por relatar ter depressão e fazer uso de medicação; Um (1) de
outra nacionalidade e não compreender a língua portuguesa; dois (2) por
apresentarem déficit de equilíbrio e dificuldade na marcha e um (1) por apresentar
sequela do acidente vascular encefálico (AVE).
A amostra final foi composta por 28 idosos, de 65 a 82 anos de idade
(M=72,25; DP=4,75), com escolaridade (anos completos de estudo) de 4 a 26
(M=13; DP=5,47) (Tabela 2), sendo 22 (78,6%) mulheres e 6 homens (21,4%). Com
relação ao estado civil, 39,3% dos participantes eram casados; 35,7% viúvos; 14,3%
solteiros e 10,7% divorciados. No quesito sobre a realização de algum tipo de
exercício físico de forma regular, com no mínimo duas vezes por semana, 75%
relatam que sim e 25% que não faziam nenhum tipo de exercício. Os dados estão
caracterizados por grupo na Tabela 1.
45
Tabela 1 – Caracterização dos Participantes
Dados dos
Participantes
Controle (%)
n=15
Experimental (%)
n=13
Geral (%)
n= 28
Sexo
Masculino
Feminino
0 (0%)
15 (100%)
6 (46,2%)
7 (53,8%)
6 (21,4%)
22 (78,6%)
Estado Civil
Casado
Viúvo
Solteiro
Divorciado
4 (26,7%)
6 (40%)
3 (20%)
2 (13,3%)
7 (53,8%)
4 (30,8%)
1 (7,7%)
1 (7,7%)
11 (39,3%)
10 (35,7%)
4 (14,3%)
3 (10,7%)
8 (61,5%)
5 (38,5%)
21 (75%)
7 (25%)
Exercício
Físico
Sim
13 (86,7%)
Não
2 (13,3%)
Fonte: Elaborada pela autora.
Tabela 2 – Média, desvio padrão, mínimo e máximo, erro padrão e intervalo de
confiança de 95% da idade e escolaridade por grupo.
Variáveis
Média
Desvio
Padrão
Mín-Máx
Erro Padrão
IC95%
Controle
Idade
Escolaridade
70,67
12,80
4,49
4,81
65-78
5-20
1,16
1,24
68,18-73,16
10,13-15,47
Experimental
Idade
Escolaridade
74,08
13,23
4,51
6,35
66-82
4-26
1,25
1,76
71,35-76,81
9,39-17,07
Geral
Idade
72,25
Escolaridade
13
Fonte: Elaborada pela autora.
4,75
5,47
65-82
4-26
0,89
1,03
70,41-74,09
10,88-15,12
Nota: Escolaridade = Anos completos de estudo.
Nas Tabelas 3 e 4 estão descritas as variáveis (testes utilizados na triagem,
testes neuropsicológicos e tarefa dupla) utilizadas nas análises inferenciais do Grupo
Controle e do Grupo Experimental.
46
Tabela 3 – Descrição das variáveis utilizadas nas análises inferenciais do Grupo
Controle
Desvio
Variáveis
Erro
Mín – Máx
Média
padrão
IC de 95%
padrão
MEEM
27,27
1,33
25 - 30
0,34
26,53 - 28,01
Escala BERG
55,07
1,66
50 - 56
0,43
54,14 – 55,99
GDS
0,33
0,61
0-2
0,15
0,01 – 0,68
111,93
0,25
111-112
0,66
111,79-112,07
70,53
23,09
38-112
5,96
57,74 - 83,32
Stroop Acertos
Leitura
Stroop Acertos
Cor
Digit Span
Direta
Digit Span
Inversa
6,2
1,08
4–8
0,27
5,60 - 6,80
3,73
1,33
2–6
0,34
2,99 – 4,47
Tarefa Cognitiva
16,20
3,98
10 – 25
1,02
13,99 – 18,41
Tarefa Dupla
16,93
5,25
10 – 32
1,35
14,02 – 19,84
DTM
40,24
9,54
25,5 – 55,5
2,46
34,95 – 45,53
DTD
31, 77
8,85
19 – 51
2,28
26,86 – 36,67
VTM
0,67
0,15
0,43 – 0,93
0,04
0,58 - 0,75
VTD
0,52
Fonte: Elaborada pela autora.
0,14
0,32 – 0,85
0,03
0,44 - 0,61
Notas: Mín = mínimo e Máx = máximo; IC = intervalo de confiança.
Legenda: MEEM – Mini exame do estado mental; GDS - Geriatric Depression Scale; DTM – Distância
percorrida na tarefa motora; DTD – Distância percorrida na tarefa dupla; Tarefa cognitiva Fluência Verbal; Tarefa Dupla – tarefa motora e cognitiva; VTM – Velocidade média da
tarefa motora; VTD - Velocidade média da tarefa dupla.
47
Tabela 4 – Descrição das variáveis utilizadas nas análises inferenciais do Grupo
Experimental.
Desvio
Variáveis
Erro
Mín – Máx
Média
padrão
IC de 95%
padrão
MEEM
24,46
2,43
18 - 28
0,67
22,71 – 25,79
Escala BERG
54,08
2,10
51 - 56
0,58
52,58 - 53,92
GDS
1,54
1,80
0-5
0,50
0,45 – 2,63
99,84
30,39
15-112
8,43
78,80 – 118,86
52,23
28,45
15-107
7,89
32,25 - 63,07
5,31
1,03
4–7
0,28
4,58 – 5,92
3,38
1,26
0–5
0,35
2,58 – 4,25
Tarefa Cognitiva
12,31
3,68
6 – 18
1,02
9,99 – 14,85
Tarefa Dupla
11,38
3,54
7 – 19
0,98
9,16 – 13,84
DTM
37,42
6,49
24 – 53
1,80
33,24 – 41,84
DTD
28,84
5,42
19,5 – 37
1,50
25,52 – 32, 63
VTM
0,62
0,10
0,40 – 0,88
0,03
0,55 – 0,69
VTD
0,48
Fonte: Elaborada pela autora.
0,09
0,33 – 0,62
0,02
0,42 – 0,54
Stroop Acertos
Leitura
Stroop Acertos
Cor
Digit Span
Direta
Digit Span
Inversa
Notas: Mín = mínimo e Máx = máximo; IC = intervalo de confiança
Legenda: MEEM – Mini exame do estado mental; GDS - Geriatric Depression Scale; DTM – Distância
percorrida na tarefa motora; DTD – Distância percorrida na tarefa dupla; Tarefa cognitiva Fluência Verbal; Tarefa Dupla – tarefa motora e cognitiva; VTM – Velocidade média da
tarefa motora; VTD - Velocidade média da tarefa dupla.
De acordo com a Tabela 5, observou-se diferença entre os grupos
experimental (idosos com Alzheimer) e controle (idosos sem comprometimento
cognitivo) em termos de tarefa cognitiva (teste de fluência verbal) e tarefa dupla
(tarefa motora e cognitiva) (tabela 6). A diferença entre os escores do teste de
fluência verbal quanto às situações controle e experimental foi de 3,89 (IC95% 0,89–
6,89), com grande efeito (d=0,98). Segundo Cohen (1992) recomenda que, para o
tamanho do efeito de teste t, 0,20 é um efeito pequeno, 0,50 é um efeito médio e
48
0,80 é um efeito grande. O teste t [t(26)=2,66, p=0,001] indicou que existe diferença
entre os grupos controle e experimental. Em relação à Tarefa Dupla, o grupo
controle teve um escore maior do que o grupo experimental (U=10 (teste U de MannWhitney), valor-p=0,002, d=1,19), o que sugere um melhor desempenho nesta tarefa
(tabela 6).
Tabela 5 – Diferenças entre os grupos controle e experimental na velocidade média da
tarefa motora e tarefa dupla, e na distância percorrida na tarefa motora e na
tarefa dupla e tarefa cognitiva
Variáveis
VTM
Controle
0,67
Médias
Experimental
0,62
VTD
0,52
0,48
1,03
0,31
-0,04| 0,14
DTM
40,24
37,42
0,92
0,36
-3,46| 9,11
DTD
31,77
28,84
1,03
0,31
-2,89| 8,74
TC
16,20
12,31
2,66
0,01*
p*
Teste t
D
IC95%
T
0,90
0,36
-0,05| 0,15
0,98
0,89| 6,89
Fonte: Elaborada pela autora
Notas: Teste t para variáveis independentes
*p< 0,05.
Legenda: VTM – Velocidade média da tarefa motora; VTD - Velocidade média da tarefa dupla; DTM –
Distância percorrida na tarefa motora; DTD – Distância percorrida na tarefa dupla; TC –
tarefa cognitiva (Fluência Verbal Animais).
O teste apresentou diferenças significativas entre os grupos controle e
experimental na realização da atividade de tarefa dupla [t(27)=4,56, p=0,002,
d=1,19]. A comparação das médias foi mensurada via teste t independente quando
os requisitos para os testes paramétricos estavam satisfeitos, caso contrário, o teste
de Mann-Whitney foi utilizado (Tabela 6). O nível de significância estabelecido foi de
0,05. O tamanho do efeito foi calculado dividindo as diferenças entre as médias dos
grupos pela média dos desvios padrão.
Tabela 6 – Correlação da tarefa dupla entre os grupos controle e experimental
Variável
Controle
Tarefa Dupla
18,90
Fonte: Elaborada pela autora.
Nota: *p< 0,05.
Posto Médio
Experimental
9,42
U
Teste Mann-Whitney
p*
d
10
0,002*
1,19
49
O teste t para amostras emparelhadas indicou que existe diferença
estatisticamente significativa entre as condições distância percorrida na tarefa
motora (DTM) e distância percorrida na tarefa dupla (DTD) no grupo controle
[t(27)=6,04, p=0,00, d=0,90], velocidade média da tarefa motora (VTM) e velocidade
média da tarefa dupla (VTD) no grupo controle [t(27)=6,04,p=0,00, d=0,97], DTM e
DTD no grupo experimental [t(27)=4,56, p=0,001, d=1,39] e VTM e VTD no grupo
experimental [t(27)=4,56, p=0,001, d=1,43] (Tabela 7).
Tabela 7 – Correlação entre distância percorrida na tarefa motora e na tarefa dupla, e
entre a velocidade média da tarefa motora e da tarefa dupla em ambos os
grupos.
t
6,04
p*
0,00*
Teste t
D
0,90
IC95%
5,46| 11,47
0,52
6,04
0,00*
0,97
0,09| 0,19
37,42
28,84
4,56
0,00*
1,39
4,48| 12,67
0,62
0,48
4,56
0,00*
1,43
0,07| 0,21
Variáveis
DTM x DTD 1
Média 1
40,24
VTM x VTD 1
0,67
DTM x DTD 2
VTM x VTD 2
Médias
Média 2
31,77
Fonte: Elaborada pela autora.
Notas: *p< 0,05
Legenda: VTM – Velocidade média da tarefa motora; VTD - Velocidade média da tarefa dupla; DTM –
Distância percorrida na tarefa motora; DTD – Distância percorrida na tarefa dupla; 1 – Grupo
Controle; 2 – Grupo Experimental.
A correlação dos testes neuropsicológicos com a tarefa dupla não foi
estatisticamente
significativa
nos
grupos estudados (Tabelas
8
e
9).
O
relacionamento entre as variáveis foi mensurado via correlação r de Pearson quando
os requisitos para os testes paramétricos estavam satisfeitos, caso contrário, a
correlação p de Spearman foi utilizada. O nível de significância estabelecido foi de
0,05.
Tabela 8 – Correlação dos testes neuropsicológicos com a tarefa dupla no grupo de
idosos sem comprometimento cognitivo.
Escalas
Tarefa Dupla
Stroop Leitura Acertos**
-0,18
Stroop Cor Acertos**
- 0,29
Digit Span Direto**
0,17
Digit Span Inverso**
0,46
Fonte: Elaborada pela autora.
Nota: *p< 0,05 **Teste p de Spearman
50
Tabela 9 – Correlação dos testes neuropsicológicos com a tarefa dupla no grupo de
idosos com Alzheimer inicial.
Escalas
Tarefa Dupla
Stroop Leitura Acertos**
-0,29
Stroop Cor Acertos
0,103
Digit Span Direto**
-0,24
Digit Span Inverso**
0,02
Fonte: Elaborada pela autora.
Nota: *p< 0,05 **Teste p de Spearman
Dados exibidos nas Tabelas 10 e 11 indicam que quanto maior o número de
animais proferidos na tarefa de fluência verbal isolado, maior o número de animais
proferidos na tarefa dupla, tanto no grupo controle (n=15; p=0,68; p≤0,01), quanto no
experimental (n=13; r=0,76; p≤0,01), o que indica que existe uma associação
positiva de moderada para forte entre fluência verbal e tarefa dupla em ambos os
grupos. Quando analisados os dois grupos em conjunto, o mesmo padrão é
observado, ou seja, com uma associação positiva forte (n=28; p=0,80; p≤0,01)
(Tabela 12).
Tabela 10 – Relação entre a tarefa cognitiva e a tarefa dupla do Grupo Controle
Tarefa Cognitiva
Tarefa Dupla
Tarefa Cognitiva**
0,68*
Fonte: Elaborada pela autora.
Nota: *p< 0,05 **Teste p de Spearman
Tabela 11 – Relação entre a tarefa cognitiva e a tarefa dupla do Grupo Experimental
Tarefa Cognitiva
Tarefa Dupla
Tarefa Cognitiva
0,76*
Fonte: Elaborada pela autora.
Nota: *p< 0,05
Tabela 12 – Relação entre a tarefa cognitiva e a tarefa dupla dos grupos.
Tarefa Cognitiva
Tarefa Dupla
Tarefa Cognitiva**
0,80*
Fonte: Elaborada pela autora.
Nota: *p< 0,05 **Teste p de Spearman
tarefa cognitiva = teste de fluência verbal
51
6
DISCUSSÃO
O objetivo principal deste estudo foi investigar se há comprometimento no
desempenho da tarefa dupla em idosos com DA em estágio inicial nessa população
estudada. Propôs-se, ainda, analisar os resultados dos testes neuropsicológicos
com a tarefa dupla nos grupos experimental e controle; e verificar a interferência da
tarefa dupla na velocidade média e na distância percorrida em ambos os grupos.
Para tentar aproximar as variáveis de caracterização da amostra estudadas
aos dados da literatura, optou-se como critério de inclusão, idosos a partir de 65
anos de idade, como é adotado nos países desenvolvidos, apesar de no Brasil ser
considerado a partir dos 60 anos de idade, segundo a Organização Mundial de
Saúde (PAPALÉO NETTO, 2002; VERAS, 2003).
A seleção de apenas idosos com Alzheimer inicial, contribuiu para um número
da amostra relativamente limitado, e essa dificuldade pode ter sido devido à carência
ao acesso a assistência à saúde e a falta de informação da população sobre a DA,
principalmente aos usuários da rede pública de saúde e a população de baixa rende,
o que torna ainda mais difícil à detecção precoce da doença. Em contrapartida, se
não tivesse sido adotado apenas o estágio inicial da doença, ficaria difícil a
avaliação do desempenho na tarefa dupla, devido a possível dificuldade dos idosos
em estágios mais avançados entenderem e realizar os comandos da tarefa.
Comorbidades clínicas que poderiam interferir no desempenho da tarefa dupla
(hipertensão
arterial,
diabetes,
osteoartrose,
acidente
vascular
encefálico,
alcoolismo, algum tipo de deficiência, depressão, outros distúrbios psiquiátricos)
foram questionados, obedecendo aos critérios de exclusão em ambos os grupos.
Considerando que o estudo foi muito criterioso quanto a inclusão dos sujeitos,
principalmente os do GE, houve homogeneidade amostral, favorecendo ao resultado
esperado.
A escolaridade é um fator com forte influência sobre os escores totais do
MEEM (BRUCKI, 2003). No presente estudo, a amostra geral teve como
escolaridade (anos de estudo) (M=13; DP=5,47). Optou-se pela escolha do limite
mínimo de 4 anos de estudo devido a necessidade do participante ter condições de
realizar os testes neuropsicológicos. É importante salientar que a média da
escolaridade entre os grupos estudados foi semelhante, como mostra a Tabela 2,
sendo importante para a comparação entre os grupos no desempenho dos testes
52
aplicados para avaliação. No Estado de Alagoas, ainda não existem dados
estatísticos sobre a população com demência. No entanto, em um estudo realizado
na cidade de Maceió, a baixa escolaridade foi um dos fatores mais associados a
déficit cognitivo. Considerando-se que essa região do País possui 75,6% de idosos
com baixa escolaridade (sendo 53,7% de analfabetos e 21,9% com menos de quatro
anos de escolaridade), a taxa de prevalência de déficit cognitivo encontrada nesse
estudo foi alta, de 64,9% dos 319 idosos avaliados (GUIMARÃES, 2011).
Na amostra houve uma diferença entre a quantidade de idosos do sexo
feminino (78,6%) e masculino (21,4%). No grupo experimental, houve uma paridade
entre os sexos, mas a amostra do grupo controle foi composta por 100% do sexo
feminino (Tabela 1). Para a formação do grupo controle, o pesquisador fez o convite
em um grupo de idosos, onde dos 120 participantes tinham apenas 10 idosos do
sexo masculino. Como o idoso teria que voluntariamente querer participar da
pesquisa, dos 4 (quatro) homens que se prontificaram, todos tiveram que ser
excluídos por não estarem dentro dos critérios de inclusão. A predominância das
mulheres nos serviços de saúde corrobora com estudos anteriores, onde devido a
questões culturais principalmente, os homens procuram menos esses serviços
(GOMES; NASCIMENTO; ARAÚJO, 2007).
Com relação à prática de exercício físico, onde 75% da amostra realizavam
algum exercício regular pelo menos duas vezes na semana, foi importante devido ao
desempenho na Escala de Berg. Esse teste utilizado como critério de inclusão, que
teve como pontuação mínima 45, nossa amostra teve como média de 55,07 para o
GC (Tabela 3) e 54,08 para o GE (Tabela 4). A pontuação máxima é 56 pontos,
indicando ótimo controle de equilíbrio corporal. Como a proposta do estudo foi
verificar o desempenho em tarefa cognitiva e motora, foi imprescindível o
participante ter bom equilíbrio para poder minimizar possíveis vieses da pesquisa.
Desempenho Cognitivo
O mini-exame do estado mental (MEEM) teve, no GC, uma média de 27,27
com desvio padrão de 1,33 (Tabela 3); e no GE (M= 24,46; DP= 2,43) (Tabela 4).
Como já era esperado, apesar do GE apresentar uma média de escolaridade um
pouco maior (M=13,23; DP=6,35) que o GC (M=12,80;DP=4,81), o grupo de idosos
com Doença de Alzheimer apresentou um escore do MEEM com menor pontuação.
53
Essa pequena diferença da média do MEEM entre os grupos corrobora com Brucki
et al (2003), onde foi observado que em idosos com DA inicial poderia haver um
decréscimo na pontuação no quesito de recordação de palavras, o que estaria mais
preservado nos idosos sem comprometimento cognitivo.
No desempenho do teste de Stroop, na nomeação de cor, observou-se que,
no GC, os acertos variaram entre 38 e 112 (M= 70,53; DP = 23,09) (Tabela 3), e no
GE o número de acertos foi menor, variando de 15 a 107 (M= 52,23; DP= 28,45)
(Tabela 4). Considerando que o valor máximo é de 112 acertos, pode-se observar
que o GE teve mais dificuldade para realizar o teste. Como esse teste avalia controle
inibitório, atenção e memória operacional, já era esperado que os participantes com
Alzheimer obtivessem um desempenho inferior. Esse achado corrobora o resultado
do estudo de Bondi et al (2002), onde dos 110 idosos avaliados (59 indivíduos com
DA e 51 sem comprometimento cognitivo), os idosos com DA inicial tiveram pior
desempenho no teste de Stroop (nomeação de cor) (M= 44,20; DP= 14,39), e os
idosos sem comprometimentos obtiveram uma média de M=53,70; DP=13,90.
Apesar disso, em nossa amostra, a correlação entre os testes neuropsicológicos
(Stroop e Digit Span) e a tarefa dupla não foi estatisticamente significativa nos
grupos estudados (Tabelas 8 e 9). Os escores do Digit Span foram bem
aproximados entre os grupos, GC (ordem direta – M=6,2; DP=1,08; ordem inversa –
M=3,73;DP=1,33) e GE (ordem direta – M=5,31; DP=1,03; ordem inversa –
M=3,38;DP=1,26) (Tabela 3 e 4). O Stroop e o Digit Span avaliam principalmente
alguns componentes das funções executivas, localizados no córtex pré-frontal.
Acreditamos, no presente estudo que, como o GE foi composto por idosos com DA
inicial, onde o comprometimento dessa região cerebral ainda é bem sutil nesse
estágio da doença, esses testes podem não terem sido sensíveis para essa
população, no momento em que foram coletados os dados. Talvez se fossem
reaplicados em outro estágio da doença, o resultado fosse diferente.
No presente estudo observou-se, ainda, uma diferença estatisticamente
significativa entre os grupos no desempenho do teste de fluência verbal,
caracterizado como a tarefa cognitiva, onde mesmo o GE apresentando uma média
de escolaridade um pouco superior à média do GC, o grupo com Alzheimer teve um
pior desempenho (Tabela 5). Esse resultado corrobora com a literatura, uma vez que
o estágio inicial da Doença de Alzheimer afeta inicialmente os circuitos temporais,
que estão envolvidos com a linguagem e memória semântica (MACHADO, 2002;
54
IZQUIERDO, 2011; KANDEL, 2014). O teste de fluência verbal (categoria semântica
- animais) foi escolhido para ser a tarefa cognitiva por ser apropriado para a
detecção e diferenciação entre os idosos com e sem comprometimento cognitivo.
Independente de nível de escolaridade, a categorização semântica seria menos
vulnerável a variação do grau de estudos dos participantes (BRUCK et al., 1997;
ZHAO, GUO; HONG 2013). Além disso, apesar do nível educacional mais elevado
ampliar o conhecimento semântico de um indivíduo, o prejuízo na avaliação da
fluência verbal é decorrente do declínio das funções executivas com o avançar da
idade (ZHAO, GUO; HONG, 2013). Esse teste também tem sido utilizado em outros
estudos com tarefa dupla na literatura (PETTERSSON; OLSSON; WAHLUND, 2007;
ARAUJO et al, 2011; DE PAULA, 2013a).
Desempenho Tarefa Motora e Tarefa Dupla
A tarefa dupla apresentou diferença entre os grupos (Tabela 6), tendo o GC
melhor desempenho quando comparado com GE.
Em estudo realizado por
Nascimbeni et al. 2015, onde foi observado o desempenho entre 13 idosos com CCL
e 10 idosos sem comprometimento cognitivo, na realização da tarefa dupla,
constatou-se que o grupo com CCL teve pior desempenho. Nesse estudo, foram
realizadas três tarefas simples (cognitiva) (fluência fonêmica, recordação de uma
história curta e contagem regressiva) com o participante sentado e a condição de
tarefa dupla foi à associação dessas três tarefas cognitivas com a marcha. Para
essa amostra houve diferença significativa entre a tarefa simples (cognitiva) e as
condições de tarefa dupla, mas não houve diferença estatisticamente significativa
entre as condições de tarefa dupla. Em nosso estudo a correlação entre a tarefa
cognitiva e a tarefa dupla demonstrada nas Tabelas 10, 11 e 12, indica que existe
uma associação positiva de moderada para forte entre tarefa cognitiva (fluência
verbal) e tarefa dupla em ambos os grupos, ou seja, quanto maior o número de
animais proferidos na tarefa cognitiva (fluência verbal) isolada, maior o número de
animais proferidos na tarefa dupla.
Com relação a marcha, o foco do presente estudo não foi estudar a marcha e
suas etapas, mas sim a influência do andar na tarefa cognitiva. Com esse intuito,
observou-se, analisando os vídeos dos idosos durante a realização da tarefa motora
(ato de andar) e da tarefa dupla, que os participantes, na segunda tarefa,
55
apresentavam alterações como: lentificação da passada, com consequente
diminuição da distância percorrida; começavam a falar os nomes e depois paravam
durante o percurso, sendo prejuízo mais evidente nos idosos com Alzheimer. Esses
dados corroboram com resultados já obtidos por Camicioli (1997), que mostrou que
os participantes falam os nomes quando andam (início) e não falam quando
retornam. Segundo Nadkarni et al. (2012), a marcha se baseia em habilidades das
funções executivas e o desempenho de tarefas de funções executivas podem
interferir no desempenho de marcha sob condição de tarefa dupla. Como os idosos
com DA inicial podem ter algum comprometimento de alguns componentes das FEs,
é aceitável um pior desempenho na realização da tarefa dupla.
Em ambos os grupos estudados houve diferença estatisticamente significativa
entre a correlação da distância percorrida na tarefa motora com a tarefa dupla e
entre a velocidade média da tarefa motora e velocidade média da tarefa dupla
(Tabela 7). Em estudos anteriores, a velocidade da marcha também foi diferente
entre os grupos de idosos, e afetada pela tarefa dupla em pessoas com DA, mas
não em idosos saudáveis. Devido a isso, os indivíduos com DA parecem ser mais
susceptíveis a apresentarem alto risco de lesões e quedas, devido a maior
dificuldade de realizar tarefa dupla quando comparados com idosos saudáveis
(CAMICIOLI,
Wahlund
1997,
NADKARNI
et
al,
2012).
Pettersson,
Olsson
e
(2005) verificaram que idosos com DA foram mais lentos nos testes de
mobilidade e observou-se pior desempenho na tarefa dupla quando comparados
com idosos com CCL, e esses pior desempenho com relação aos idosos sem
comprometimento cognitivo. Em outro estudo foi relatado que a desaceleração da
marcha pode ter seu início até 12 anos antes da apresentação clínica da mudança
cognitiva em idosos, e que mais tarde se converte em comprometimento cognitivo
leve (CCL) (BURACCHIO et al., 2010). Alguns estudos apontam que a presença de
déficit cognitivo nas pessoas com DA influencia nos parâmetros cinemáticos da
marcha (velocidade reduzida, passos curtos e frequência de passos aumentados),
quando comparadas com idosos sem alterações cognitivas (VIEIRA; RESENDE;
CAIXETA, 2014; CAMICIOLI, 1997). Já segundo Van Kan e cols. (2009), idosos com
velocidade da marcha menor que 1,05 m/s, podem ter como desfecho adverso
declínio cognitivo em cinco anos. Apesar dos nossos resultados apontarem
diferença estatisticamente significativa entre a velocidade da tarefa motora e da
tarefa dupla no grupo sem comprometimento cognitivo, que apresentou velocidade
56
abaixo de 1,00 m/s (Tabela 7), não se pode sugerir que a amostra tem uma
tendência a apresentar declínio cognitivo no futuro. Uma das limitações do presente
estudo foi a falta de estrutura física para realização da tarefa dupla. Como a tarefa
motora, e consequentemente, a tarefa dupla foram realizadas com o participante
andando em uma passarela de 3m, o indivíduo teria que ir e voltar várias vezes, o
que provocou uma aceleração e desaceleração na marcha influenciando o valor real
da velocidade do participante.
A utilização da tarefa dupla para avaliar o papel da atenção durante a
caminhada é geralmente bem aceito (YOGEV ‐SELIGMANN; HAUSDORFF; GILADI,
2008). Porém, ainda não há padronização para uma implementação específica.
Alguns estudos priorizam explicitamente uma tarefa sobre a outra, enquanto outros
estudos não priorizam. A escolha da segunda tarefa varia muito entre os estudos e
não há consenso sobre qual é a mais adequada e qual teria maior influência na
atenção. Essa variação deve-se ao fato de que muitas das tarefas cognitivas
utilizadas são decorrentes de testes neuropsicológicos, como a tarefa de fluência
verbal ou o teste Stroop, ou foram criadas pelos autores de um estudo específico.
Esse fato torna difícil a comparação dos resultados entre os estudos, uma vez que
falta a padronização das tarefas e de um método para quantificar o nível de
influência da atenção durante o desempenho da tarefa dupla.
Algumas limitações importantes e dificuldades do estudo devem ser
consideradas, para que as mesmas sejam controladas em possíveis reproduções
em estudos futuros. Dentre essas limitações, cabe salientar: 1) a alta taxa de
analfabetismo da população idosa no Estado de Alagoas, já que tivemos como
critério de exclusão escolaridade abaixo de 4 anos de estudo; 2) dificuldade de
recrutamento dos pacientes com Alzheimer inicial, devido a demora no diagnóstico
da DA, geralmente detectado na fase moderada, principalmente na rede pública de
saúde; c) idosos com múltiplas comorbidades, que não se adequavam aos critérios
de inclusão; d) disponibilidade do familiar ou cuidador para acompanhar o idoso com
DA para a avaliação para a pesquisa; e
e) dificuldade para conseguir local
adequado para realização da coleta da pesquisa.
Com relação aos benefícios da pesquisa para os participantes, o pesquisador
deu a devolutiva da avalição ao familiar do idoso com DA, assim como para o
médico que o indicou. Além disso, foram feitas orientações gerais e entrega de
folhetos informativos sobre a Doença de Alzheimer para o familiar, assim como
57
encaminhamento do mesmo para o grupo de apoio aos familiares e cuidadores de
pessoas com demência da Associação Brasileira de Alzheimer (ABRAz) – Regional
Alagoas. Para os participantes do grupo controle, o pesquisador realizou duas
palestras, com assuntos pertinentes a temática da pesquisa, no grupo de idosos do
hospital.
58
7
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em nosso estudo, os idosos com Alzheimer inicial tiveram um pior
desempenho tanto na tarefa dupla quanto no teste de fluência verbal quando
comparados com os idosos sem comprometimento cognitivo. A distância percorrida
durante a tarefa motora (ato de andar) e a distância percorrida durante a tarefa dupla
apresentou diferença significativa em ambos os grupos estudados, assim como
houve diferença na velocidade média da tarefa motora e da tarefa dupla. Apesar de
isoladamente, o grupo de idosos sem comprometimento ter apresentado um
desempenho um pouco melhor que o grupo com Alzheimer, para essa amostra não
houve correlação entre os testes neuropsicológicos (Digit span e Stroop) e a tarefa
dupla.
A falta de disponibilidade do familiar ou cuidador para acompanhar o idoso
com DA para a avaliação da pesquisa, foi caracterizada como uma das dificuldades
no presente estudo, assim como conseguir um local adequado para realização da
coleta da pesquisa, uma vez que se tinha a necessidade de uma sala ampla para
avaliação motora/tarefa dupla.
A carência de informação da população sobre a doença de Alzheimer e a
dificuldade no acesso aos serviços de saúde, somada a alta taxa de analfabetismo
da população idosa no Estado de Alagoas e dificuldade de recrutamento dos
pacientes com Alzheimer inicial, principalmente na rede pública de saúde,
constituíram alguns fatores que limitaram a amostra geral desse estudo.
Contudo, mais estudos se fazem necessários para uma maior investigação
sobre questões que envolvem as funções executivas, tarefa dupla e doença de
Alzheimer.
Talvez,
em
estudos
futuros,
a
utilização
de
outra
testagem
neuropsicológica, ou uma amostra com idosos em outros estágios da doença, assim
como recursos mais adequados para a análise da marcha possam apresentar
resultados que não foram alcançados nesse estudo.
59
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67
APÊNDICES
68
APÊNDICE A
FICHA DE CARACTERIZAÇÃO SÓCIO-DEMOGRÁFICA DA AMOSTRA
Data da Avaliação: ________Entrevista nº:_____Grupo:___________
Data de nascimento: ____/_____/______ Idade: ______________
Sexo: 0 - Feminino 1 - Masculino
Estado Civil: 0 - Casado 1 - Viúvo 2 - Solteiro 3 - Separado/divorciado
Endereço: ____________________________________________________
Município: _____________ Estado:_________ CEP:_________________
Escolaridade: _______(anos) Profissão anterior:_____________________
Telefone: ________________
Mora com quem? _________________________
História prévia de quedas
Já caiu alguma vez? 0 - Não 1- Sim
E no último ano, quantas vezes? ( ) nenhuma ( ) 1 (
) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou
mais
Descrição da última queda:_________________________________________
_______________________________________________________________
Local da queda: ( ) em casa ( ) na rua
Faz alguma atividade física? Não (
) Sim (
)
Medicamentos em uso:
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Avaliação Clínica:
Co-Morbidades Clínicas :
HAS
Sim
DM
AVE
Qtos: 1 – 2 – 3 –
4–5
Parkinsonismo
Sinais de
Vestibulopatia
Deformidades
articulares
Osteoartrose
Alcoolismo
História de
depressão
Outras doenças
psiquiátricas
Não
Não sabe
Possui alguma deficiência? ( ) nenhuma
( ) física
(
) mental
( )
visual
(
) auditiva
(
)
múltipla
_______________________________________________________
69
APÊNDICE B
FICHA PARA REGISTRO DO TESTE DE FLUÊNCIA VERBAL, TAREFA MOTORA
E TAREFA DUPLA
Timed get up and go : pré-teste: __________segundos.
Distância percorrida:
Tarefa motora isolada (andar sem falar):___________metros.
Tarefa dupla:______________metros.
Tempo:60 segundos para cada etapa.
FLUÊNCIA VERBAL (Número de palavras evocadas – categoria animais)
ISOLADO
TAREFA DUPLA
70
ANEXOS
71
ANEXO A: APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
72
73
ANEXO B: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,
........................................................................................................,
tendo
sido
convidad(o,a) a participar como voluntári(o,a) da pesquisa “Estudo comparativo do
desempenho na realização de tarefa dupla entre idosos saudáveis e idosos com Doença de
Alzheimer”, recebi de Cristiane Muritiba da Fonsêca e Raner Miguel Ferreira Povoa da
Universidade Federal de Alagoas, responsáveis por sua execução, as seguintes
informações que me fizeram entender sem dificuldades e sem dúvidas os seguintes
aspectos:
estágio inicial na realização de tarefa dupla (atividade cognitiva e física associada).
ue os resultados que se desejam alcançar são os seguintes: encontrar um prejuízo no
desempenho da realização da tarefa dupla por idosos com Alzheimer quando comparados
com idosos sem comprometimentos.
á em setembro de 2015.
sócio-demográficos e de saúde e as escalas para avaliação neuropsicológicas das com
testes padronizados e validados para a população brasileira, que será feita por um
psicólogo habilitado. Além disso, será feito um teste para avaliar a marcha e risco de
quedas associado a teste neuropsicológico, o qual, se necessário, poderá ser filmado.
onários pré-estabelecidos.
constragimentos para responder algumas perguntas do questionário de avaliação.
de das
informações
adquiridas
serem
extraviadas,
podendo
acarretar
desconforto,
constrangimento ou incômodo aos indivíduos envolvidos. Porém, preventivamente toda e
qualquer informação obtida nas avaliações serão relacionadas a uma numeração
sequencial de controle próprio e não ao nome ou iniciais dos pacientes; desequilíbrio na
realização do teste de marcha, para isso o pesquisador ficará ao lado do sujeito da
pesquisa para evitar qualquer problema.
ão participar mais da pesquisa
caso haja algum desconforto ao responder aos questionários, sendo responsáve(is) por ela
: Cristiane Muritiba da Fonsêca e Raner Miguel Ferreira Povoa.
e não
diretamente estão relacionados à grande importância que esse estudo vem trazer tanto para
os acadêmicos e profissionais da área de saúde, como também para os gestores de saúde,
pois, é crescente o número de casos de demências em total o mundo, caracterizando um
problema de saúde pública.
apenas um encontro para coleta de dados e preenchimento das escalas de avaliação.
larecimentos sobre cada uma das etapas
do estudo.
74
também, que eu poderei retirar este meu consentimento, sem que isso me traga qualquer
penalidade ou prejuízo.
informações conseguidas através da minha participação não permitirão a
identificação da minha pessoa, exceto aos responsáveis pelo estudo, e que a divulgação
das mencionadas informações só será feita entre os profissionais estudiosos do assunto.
não acarretará nenhuma despesa para o participante da pesquisa.
pesquisa, podendo ser encaminhado para a instituição onde será realizada a pesquisa.
via do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Finalmente, tendo eu compreendido perfeitamente tudo o que me foi informado sobre a
minha participação no mencionado estudo e estando consciente dos meus direitos, das
minhas responsabilidades, dos riscos e dos benefícios que a minha participação implicam,
concordo em dele participar e para isso eu dou o meu consentimento sem que para isso eu
tenha sido forçado ou obrigado.
Endereço d(o,a) participante-voluntári(o,a)
Domicílio: (rua, praça, conjunto):
Bloco: /Nº: /Complemento:
Bairro: /CEP/Cidade: /Telefone:
Ponto de referência:
Contato de urgência: Sr(a).
Domicílio: (rua, praça, conjunto)
Bloco: /Nº: /Complemento:
Bairro: /CEP/Cidade: /Telefone:
Ponto de referência:
ATENÇÃO: Em caso de qualquer desconforto, o(a) senhor(a) poderá entrar em contato com a
equipe de pesquisa, pessoalmente ou pelo telefone 9684-6383. Para maiores
esclarecimentos você poderá consultar o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Federal de Alagoas.
Endereço: Campus A. C. Simões - Av. Lourival Melo Mota, s/n, Cidade Universitária - Maceió - AL,
CEP:57072-900
Telefone: 82. 3214-1041
75
Maceió, ____________________
Assinatura
ou
impressão Nome e Assinatura do(s) responsável(eis) pelo estudo
datiloscópica d(o,a) voluntári(o,a) ou (Rubricar as demais páginas)
responsável legal e rubricar as
demais folhas
76
ANEXO B: TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA FILMAGEM DA REALIZAÇÃO DA
TAREFA DUPLA
Universidade Federal de Alagoas
Programa de Mestrado do Instituto de Psicologia
Título da pesquisa: “Estudo comparativo do desempenho na realização de
tarefa dupla entre idosos saudáveis e idosos com demência de Alzheimer”.
Pesquisadores: Cristiane Muritiba da Fonsêca e Raner Miguel Ferreira Povoa
Eu, ______________________________________________________, autorizo a
filmagem do meu desempenho na realização da tarefa dupla (caminhar e falar). As
informações conseguidas através da minha participação não permitirão a
identificação da minha pessoa, exceto aos responsáveis pelo estudo, e que a
divulgação das mencionadas informações só será feita entre os profissionais
estudiosos do assunto. A filmagem será exclusivamente para análise da marcha
(tarefa dupla – andar e falar) e será destruída posteriormente ao estudo.
Maceió, ___de _____ de 2015.
Assinatura do voluntário da pesquisa:________________________________
Pesquisador responsável:________________________________________
77
ANEXO C: Classificação das Demências: “Clinical Dementia Rating Scale”
(Hughes et al., 1982; Morris, 1993)
Memória
Normal
(CDR/0)
Sem perda
de memória
ou
esquecimento
leve e
inconstante
Orientação
Plenamente
orientado
Juízo e
solução
de problemas
Resolve bem
problemas
diários; bom
julgamento
do
desempenho
passado.
Demência Esquecimento
Possível leve
(CDR/0,5) consistente;
Lembranças
de fatos
passados;
esquecimento
benigno.
Demência
Moderada
Leve
perda de
(CDR/1)
memória;
Mais
marcada para
fatos
recentes;
déficit
interfere no
dia a dia.
Plenamente
orientado,
exceto por leve
dificuldade nas
relações
temporais.
Leve
dificuldade
em resolver
problemas,
similaridades,
diferenças.
Dificuldade
com relação
temporais;
Orientado para
lugar do
exame;
Pode ter
desorientação
geográfica em
outros lugares.
Demência
Moderada
(CDR/2)
Grave perda
de memória;
Somente
mantém
material
muito
repetido;
material novo
é perdido.
Dificuldade
grave com
relações
temporais;
geralmente
desorientado
para tempo,
frequentemente
para o espaço.
Demência
Grave
(CDR/3)
Grave perda
de memória;
Restam
apenas
fragmentos.
Orientado
apenas para
pessoas
Dificuldade
moderada
para
manusear
problemas,
similaridades
e diferenças;
Geralmente
julgamento
social
mantido.
Grave
dificuldade
em manejar
problemas,
similaridades
e diferenças;
julgamento
social
geralmente
prejudicado.
Incapaz de
fazer
julgamento
ou resolver
problemas.
Vida na
comunidade
Tarefas do lar
e lazer
Independente
em nível
habitual, no
trabalho,
compras,
negócios e
finanças,
grupos sociais
e de
voluntários.
Leve
dificuldade
nessas
atividades.
Vida no lar,
passatempos,
interesses
intelectuais
bem
mantidos.
Leve
impedimento
na vida no lar,
passatempos,
atividades
intelectuais.
Plenamente
capaz do autocuidado.
Incapaz de
funcionamento
independente
nessas
atividades,
apesar de
acompanhar
algumas;
normal ao
exame casual.
Dificuldade
discreta nas
definidas em
casa; deveres
mais difíceis
abandonados;
passatempos
e interesses
mais
complexos
abandonados.
Somente
tarefas
simples são
preservadas,
interesses
muito restritos
e mal
sustentados.
Necessita de
estímulo
Nenhuma
aparência de
funcionamento
independente
fora de casa.
Parece bem
para ser levado
a atividades
fora de casa.
Nenhuma
aparência de
funcionamento
independente
fora de casa.
Parece muito
doente para ser
levado para
atividades fora
de casa.
Sem função
significativa
em casa.
Escore
Escore 0,5, 1, 2, 3, somente se a dificuldade é devida à perda cognitiva.
SUBÍTENS
Cuidados e
Higiene
pessoal
Plenamente
capaz do autocuidado.
Requer ajuda
para vestir-se,
higiene,
cuidado de
objetos
pessoais.
Requer muita
ajuda com
cuidado
pessoal,
incontinência
freqüente.
78
Apesar de regras para avaliar estágios CDR acima de 3 (três) não estarem
estabelecidas, foi proposto o seguinte para distinguir níveis adicionais de prejuízo
em demência avançada:
Profunda
(4)
Terminal
(5)
Fala ininteligível; incapaz de seguir instruções simples ou compreender comandos;
ocasionalmente reconhecer esposa ou cuidador; usa os dedos mais que os
talheres, requer muita assistência ou treinamento.
Capaz de andar poucos passos sem apoio; geralemente restrito à cadeira;
raramente fora de casa; movimentos sem objetivos freqüentes.
Sem compreensão ou resposta. Sem reconhecimento. Precisa ser alimentado;
pode ter dificuldade para engolir e /ou tubo NG. Incontinência total. Restrito ao leito,
incapaz de sentar ou andar, contraturas.
Estadiamento atual da demência:
0 = sem demência
0,5 = incerta ou diagnóstico a ser confirmado
1 = demência leve
2 = demência moderada
3 = demência grave
4 = demência profunda
5 = demência terminal
Escore final (CDR) =
79
ANEXO D: Mini Exame do Estado Mental (MEEM) - (FOLSTEIN et al., 1975)
Identificação
Nome:__________________________________________________________
Data de nascimento/idade: ______ Sexo:______________
Escolaridade: Analfabeto ( ) 0 à 3 anos ( ) 4 à 8 anos ( ) mais de 8 anos ( )
Avaliação em: ____/____/____ Avaliador: ____________________.
Orientação Temporal Espacial
1. Qual é o (a) Dia da semana?__ 1
Dia do mês?______ 1
Mês?_______ 1
Ano?______ 1
Hora aproximada?___ 1
2. Onde estamos?
Local?______ 1
Instituição (casa, rua)?___ 1
Bairro?______ 1
Cidade?_______ 1
Estado?______ 1
Registros
1. Mencione 3 palavras levando 1 segundo para cada uma. Peça ao paciente para
repetir as 3 palavras que você menciou. Estabeleça um ponto para cada
resposta correta. -Vaso, carro, tijolo________ 3
3. Atenção e cálculo
Sete seriado (100-7=93-7=86-7=79-7=72-7=65).
Estabeleça um ponto para cada resposta correta.
Interrompa a cada cinco respostas. Ou soletrar apalavra
MUNDO de trás para frente.________ 5
4. Lembranças (memória de evocação)
Pergunte o nome das 3 palavras aprendidos na questão
2. Estabeleça um ponto para cada resposta correta.________ 3
Linguagem
5. Aponte para um lápis e um relógio. Faça o paciente
dizer o nome desses objetos conforme você os aponta_______ 2
6. Faça o paciente. Repetir “nem aqui, nem ali, nem
lá”.______ 1
7. Faça o paciente seguir o comando de 3 estágios.“Pegue o papel com a mão
direita. Dobre o papel ao meio. Coloque o papel na mesa”._____ 3
8. Faça o paciente ler e obedecer ao seguinte:FECHE OS OLHOS._____ 1
09. Faça o paciente escrever uma frase de sua própria autoria. (A frase deve conter
um sujeito e um objeto e fazer sentido).(Ignore erros de ortografia ao marcar o
ponto)_____ 1
10. Copie o desenho abaixo.Estabeleça um ponto se todos os lados e
ângulos forem preservados e se os lados da interseção
formarem um quadrilátero.________ 1
80
ANEXO E
Geriatric Depression Scale (GDS) - Escala de Depressão Geriátrica
(YESAVAGE, et al. 1983)
1. Está satisfeito (a) com sua vida? (não =1) (sim = 0)
2. Diminuiu a maior parte de suas atividades e interesses? (sim = 1) (não = 0)
3. Sente que a vida está vazia? (sim=1) (não = 0)
4. Aborrece-se com freqüência? (sim=1) (não = 0)
5. Sente-se de bem com a vida na maior parte do tempo? (não=1) (sim = 0)
6. Teme que algo ruim possa lhe acontecer? (sim=1) (não = 0)
7. Sente-se feliz a maior parte do tempo? (não=1) (sim = 0)
8. Sente-se freqüentemente desamparado (a)? (sim=1) (não = 0)
9. Prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? (sim=1) (não = 0)
10. Acha que tem mais problemas de memória que a maioria? (sim=1) (não =0)
11. Acha que é maravilhoso estar vivo agora? (não=1) (sim = 0)
12. Vale a pena viver como vive agora? (não=1) (sim = 0)
13. Sente-se cheio(a) de energia? (não=1) (sim = 0)
14. Acha que sua situação tem solução? (não=1) (sim = 0)
15. Acha que tem muita gente em situação melhor? (sim=1) (não = 0)
Avaliação:
0 = Quando a resposta for diferente do exemplo entre parênteses.
1= Quando a resposta for igual ao exemplo entre parênteses.
Total > 5 = suspeita de depressão
81
ANEXO F
Berg Balance Scale (BBS) / Escala de Equilíbrio Funcional de Berg (EEFB) (BERG, 1989, MIYAMOTO et al, 2004)
1. Posição sentada para posição em pé
Instruções: Por favor levante-se. Tente não usar suas mãos para se apoiar.
(4) capaz de levantar-se sem utilizar as mãos e estabilizar-se independentemente.
( 3 ) capaz de levantar-se independentemente utilizando as mãos.
( 2 ) capaz de levantar-se utilizando as mãos após diversas tentativas.
( 1 ) necessita de ajuda mínima para levantar-se ou estabilizar-se.
( 0 ) necessita de ajuda moderada ou máxima para levantar-se
2. Permanecer em pé sem apoio
Instruções: Por favor, fique em pé por 2 minutos sem se apoiar.
( 4 ) capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos.
( 3 ) capaz de permanecer em pé por 2 minutos com supervisão.
( 2 ) capaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio.
( 1 ) necessita de várias tentativas para permanecer em pé por 30 segundos sem
apoio.
( 0 ) incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem apoio. Se o paciente for
capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio, dê o número total de pontos
para o item número 3. Continue com o item número 4.
3. Permanecer sentado sem apoio nas costas, mas com os pés apoiados no
chão ou num banquinho
Instruções: Por favor, fique sentado sem apoiar as costas com os braços cruzados
por 2 minutos.
( 4 ) capaz de permanecer sentado com segurança e com firmeza por 1 minutos.
( 3 ) capaz de permanecer sentado por 2 minutos sob supervisão.
( 2 ) capaz de permanecer sentado por 30 segundos.
( 1 ) capaz de permanecer sentado por 10 segundos.
( 0 ) incapaz de permanecer sentado sem apoio durante 10 segundos.
4. Posição em pé para posição sentada
Instruções: Por favor, sente-se.
( 4 ) senta-se com segurança com uso mínimo das mãos.
( 3 ) controla a descida utilizando as mãos.
( 2 ) utiliza a pane posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida.
( 1 ) senta-se independentemente, mas tem descida sem controle.
( 0 ) necessita de ajuda para sentar-se.
5. Transferências
Instruções: Arrume as cadeiras perpendicularmente ou uma de frente para a outra
para uma transferência em pivô. Peça ao paciente para transferir-se de uma cadeira
com apoio de braço para uma cadeira sem apoio de braço, e vice-versa. Você
poderá utilizar duas cadeiras (uma com e outratem apoio de braço) ou uma cama e
uma cadeira.
( 4 ) capaz de transferir-se com segurança com uso mínimo das mãos.
82
( 3 ) capaz de transferir-se com segurança com o uso das mãos.
( 2 ) capaz de transferir-se seguindo orientações verbais c/ou supervisão.
( 1 ) necessita de uma pessoa para ajudar.
( 0 ) necessita de duas pessoas para ajudar ou supervisionar para realizar a tarefa
com segurança.
6. Permanecer em pé sem apoio com os olhos fechados
Instruções: Por favor fique em pé e feche os olhos por 10 segundos.
( 4 ) capaz de permanecer em pé por 10 segundos com segurança.
( 3 ) capaz de permanecer em pé por 10 segundos com supervisão.
( 2 ) capaz de permanecer em pé por 3 segundos.
( 1 ) incapaz de permanecer com os olhos fechados durante 3 segundos, mas
mantém-se em pé.
( 0 ) necessita de ajuda para não cair.
7. Permanecer em pé sem apoio com os pés juntos
Instruções: Junte seus pés e fique em pé sem se apoiar.
( 4 ) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 1
minuto com segurança.
( 3 ) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 1
minuto com supervisão.
( 2 ) capaz de posicionar os pés juntos independentemente e permanecer por 30
segundos.
( 1 ) necessita de ajuda para posicionar-se, mas é capaz de permanecer com os pés
juntos durante 15 segundos.
( 0 ) necessita de ajuda para posicionar-se e é incapaz de permanecer nessa
posição por 15 segundos.
8. Alcançar a frente com o braço entendido permanecendo em pé
Instruções: Levante o braço a 90o. Estique os dedos e tente alcançar a frente o mais
longe possível. (O examinador posiciona a régua no fim da ponta dos dedos quando
o braço estiver a 90o. Ao serem esticados para frente, os dedos não devem tocar a
régua. A medida a ser registrada é a distância que os dedos conseguem alcançar
quando o paciente se inclina para frente o máximo que ele consegue. Quando
possível peça ao paciente para usar ambos os braços para evitar rotação do tronco).
( 4 ) pode avançar à frente mais que 25 cm com segurança.
( 3 ) pode avançar à frente mais que 12,5 cm com segurança.
( 2 ) pode avançar à frente mais que 5 cm com segurança.
( 1 ) pode avançar à frente, mas necessita de supervisão.
( 0 ) perde o equilíbrio na tentativa, ou necessita de apoio externo.
9. Pegar um objeto do chão a partir de uma posição em pé
Instruções: Pegue o sapato/chinelo que está na frente dos seus pés.
( 4 ) capaz de pegar o chinelo com facilidade e segurança.
( 3 ) capaz de pegar o chinelo, mas necessita de supervisão.
( 2 ) incapaz de pegá-lo, mas se estica até ficar a 2-5 cm do chinelo e mantém o
equilíbrio independentemente.
( 1 ) incapaz de pegá-lo, necessitando de supervisão enquanto está tentando
( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair.
83
10. Virar-se e olhar para trás por cima dos ombros direito e esquerdo enquanto
permanece em pé
Instruções: Vire-se para olhar diretamente atrás de você por cima, do seu ombro
esquerdo sem tirar os pés do chão. Faça o mesmo por cima do ombro direito. O
examinador poderá pegar um objeto e posicioná-lo diretamente atrás do paciente
para estimular o movimento.
( 4 ) olha para trás de ambos os lados com uma boa distribuição do peso.
( 3 ) olha para trás somente de um lado o lado contrário demonstra menor
distribuição do peso.
( 2 ) vira somente para os lados, mas mantém o equilíbrio.
( 1 ) necessita de supervisão para virar.
( 0 ) necessita, de ajuda para não perder o equilíbrio ou cair.
11. Girar 360 graus
Instruções: Gire-se completamente ao redor de si mesmo. Pausa. Gire-se
completamente ao redor de si mesmo em sentido contrário.
( 4 ) capaz de girar 360 graus com segurança em 4 segundos ou mãos.
( 3 ) capaz de girar 360 graus com segurança somente para um lado em 4 segundos
ou menos.
( 2 ) capaz de girar 360 graus com segurança, mas lentamente.
( 1 ) necessita de supervisão próxima ou orientações verbais.
( 0 ) necessita de ajuda enquanto gira.
12. Posicionar os pés alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto
permanece em pé sem apoio
Instruções: Toque cada pé alternadamente no degrau/banquinho. Continue até que
cada pé tenha tocado o degrau/banquinho quatro vezes.
( 4 ) capaz de permanecer em pé independentemente e com segurança,
completando 8movimentos em 20 segundos.
( 3 ) capaz de permanecer em pé independentemente e completar 8 movimentos em
mais que 20 segundos.
( 2 ) capaz de completar 4 movimentos sem ajuda.
( 1 ) capaz de completar mais que 2 movimentos com o mínimo de ajuda.
( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair.
13. Permanecer em pé sem apoio com um pé à frente
Instruções: (demonstre para o paciente) Coloque um pé diretamente á frente do
outro na mesma linha se você achar que não irá conseguir, coloque o pé um pouco
mais à frente do outro pé e levemente para o lado.
( 4 ) capaz de colocar um pé imediatamente à frente do outro, independentemente, e
permanecer por 30 segundos.
( 3 ) capaz de colocar um pé um pouco mais à frente do outro e levemente para o
lado. Independentemente e permanecer por 30 segundos.
( 2 ) capaz de dar um pequeno passo, independentemente e permanecer por 30
segundos.
( 1 ) necessita de ajuda para dar o passo, porém permanece por 15 segundos.
( 0 ) perde o equilíbrio ao tentar dar um passo ou ficar de pé.
84
14. Permanecer em pé sobre uma perna
Instruções: Fique em pé sobre uma perna o máximo que você puder sem se
segurar.
( 4 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por mais que
10 segundos.
( 3 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 5-10
segundos.
( 2 ) capaz de levantar uma perna independentemente e permanecer por 3 ou 4
segundos.
( 1 ) tenta levantar uma perna, mas é incapaz de permanecer por 3 segundos,
embora permaneça em pé independentemente.
( 0 ) incapaz de tentar, ou necessita de ajuda para não cair.
(
) Escore Total (Máximo = 56)
85
ANEXO GDIGIT SPAN
ORDEM DIRETA
ORDEM INVERSA
3) 5- 8- 2
3) 6- 9- 4
2) 2- 4
2) 5- 8
4) 6- 4- 3- 9
4) 7- 2- 8- 6
3) 6- 2- 9
3) 4- 1- 5
5) 4- 2- 7- 3- 1
5) 7- 5- 8- 3- 6
4) 3- 2- 7- 9
4) 4- 9- 6- 8
6) 6- 1- 9- 4- 7- 3
6) 3- 9- 2- 4- 8- 7
5) 1- 5- 2- 8- 6
5) 6- 1- 8- 4- 3
7) 5- 9- 1- 7- 4- 2- 8
7) 4- 1- 7- 9- 3- 8- 6
6) 5- 3- 9- 4- 1- 8
6) 7- 2- 4- 8- 5- 6
8) 5- 8- 1- 9- 2- 6- 4- 7
8) 3- 8- 2- 9- 5- 1- 7- 4
7) 8- 1- 2- 9- 3- 6- 5
7) 4- 7- 3- 9- 1- 2- 8
9) 2- 7- 5- 8- 6- 2- 5- 8- 4
9) 7- 1- 3- 9- 4- 2- 5- 6- 8
8) 9- 4- 3- 7- 6- 2- 5- 8
8) 7- 2- 8- 1- 9- 6- 5- 3
86
ANEXO H
TESTE DE CORES DE STROOP
Leitura de Palavras: Folha de Registo
Nome:
Idade:
Escolaridade:
Data:
Instruções: Agora temos aqui mais palavras escritas. Queria que me lesse estas
palavras em voz alta, o mais depressa que puder. Comece no início da 1.ª coluna,
quando acabar passe à 2.ª, depois à 3.ª, e finalmente à última. Se se enganar,
corrija e continue. Depois de eu dizer “Agora”, comece. Entendido? Então atenção:
Agora!
Tempo: Dê o sinal de partida ao mesmo tempo que aciona o cronômetro. O tempo
limite é de 120 segundos. Diga: “Chega, pode parar” quando o tempo limite chegar
ao fim.
Cotação: Marca-se com um visto √ as respostas corretas, com uma cruz X as
incorretas, e com um C as correções espontâneas. Registe o tempo em que o
sujeito realizou a tarefa, ou 120 segundos.
1 AZUL_____
29 VERDE____ 57 ROSA_____ 85 VERDE____
2 VERDE____ 30 AZUL_____
58 VERDE____ 86 CINZA____
3 ROSA_____ 31 ROSA_____ 59 AZUL_____ 87 ROSA_____
4 CINZA____
32 AZUL_____
60 CINZA___
88 CINZA____
5 VERDE____ 33 CINZA____
61 ROSA_____ 89 AZUL_____
6 AZUL_____
34 ROSA_____ 62 CINZA____ 90 CINZA____
7 ROSA_____ 35 VERDE____ 63 AZUL_____ 91 VERDE____
8 CINZA____
36 CINZA____
64 CINZA____ 92 ROSA_____
9 ROSA_____ 37 VERDE____ 65 ROSA_____ 93 VERDE____
10 AZUL____
38 AZUL_____
66 AZUL_____ 94 ROSA_____
11 ROSA____ 39 ROSA_____ 67 ROSA_____ 95 AZUL_____
12 CINZA___
40 CINZA____
68 CINZA____ 96 VERDE____
13 AZUL____
41 VERDE____ 69 AZUL_____ 97 CINZA____
14 CINZA___
42 ROSA_____ 70 VERDE____ 98 AZUL_____
15 ROSA___
43 AZUL_____
71 CINZA____ 99 VERDE____
16 AZUL____
44 VERDE____ 72 AZUL_____ 100 ROSA_____
17 VERDE__
45 ROSA_____ 73 CINZA____ 101 VERDE____
18 CINZA____ 46 VERDE____ 74 AZUL_____ 102 CINZA____
19 VERDE____ 47 AZUL_____
75 ROSA_____ 103 VERDE____
20 CINZA____ 48 CINZA____
76 VERDE____ 104 AZUL_____
21 ROSA_____ 49 VERDE____ 77 AZUL_____ 105 CINZA____
22 AZUL_____ 50 ROSA_____ 78 VERDE____ 106 AZUL_____
23 ROSA_____ 51 CINZA____
79 AZUL_____ 107 VERDE____
24 CINZA____ 52 AZUL_____
80 VERDE___ 108 ROSA_____
25 ROSA_____ 53 CINZA____
81 ROSA_____ 109 AZUL_____
26 CINZA____ 54 ROSA_____ 82 VERDE____ 110 VERDE____
27 VERDE____ 55 CINZA____
83 CINZA____ 111 ROSA_____
28 CINZA____ 56 VERDE____ 84 ROSA_____ 112 AZUL_____
Tempo = _____ s Total de Respostas = ______ Incorretas ( X ) = ______
Corretas ( √ ) = _____
87
Nomeação de Cor: Folha de Registo
Treino, Instruções: Agora vamos fazer uma tarefa diferente [apresentar a Folha
Treino de Leitura e Nomeação]. Em vez de ler as palavras, queria que me dissesse
a cor da tinta em que estão impressas. Assinalar as respostas na página inicial.
[Passar ao teste propriamente dito depois de se ter assegurado que o sujeito
compreendeu o que é preciso fazer. Se necessário, repetir o treino, e explicar que
esta tarefa exige concentração. Tente motivar o sujeito a realizar bem a tarefa,
embora sem criar receio de insucesso.]
Instruções: Vamos fazer o mesmo com mais palavras. Queria que me dissesse a
cor da tinta em que estão impressas as palavras, o mais depressa que puder.
Comece no início da 1.ª coluna, quando acabar passe à 2.ª, e assim
sucessivamente. Se se enganar, corrija e continue. Como há pouco, só começa
depois de eu dar o sinal (dizer “agora”). Entendido? Atenção: Agora!
Tempo: Dê o sinal de partida ao mesmo tempo em que aciona o cronômetro. O
tempo limite é de 120 segundos.
Cotação: Marcar com um visto √ as respostas corretas, com uma cruz X as
respostas incorretas, e com um C as correções espontâneas. Marque o tempo que
demorou a realizar a tarefa, ou120 segundos.
1 ROSA_____ 29 AZUL____ 57 AZUL_____
85 CINZA____
2 AZUL_____ 30 CINZA____ 58 CINZA___
86 ROSA_____
3 VERDE____ 31 VERDE___ 59 ROSA_____ 87 VERDE____
4 AZUL_____ 32 ROSA_____ 60 VERDE____ 88 AZUL_____
5 ROSA_____ 33 AZUL_____ 61 CINZA____
89 CINZA____
6 CINZA____ 34 VERDE____ 62 ROSA_____ 90 VERDE____
7 AZUL_____ 35 AZUL_____ 63 VERDE____ 91 ROSA_____
8 ROSA_____ 36 VERDE____ 64 AZUL____
92 CINZA____
9 CINZA____ 37 ROSA____ 65 VERDE___
93 AZUL_____
10 VERDE___ 38 CINZA____ 66 CINZA____
94 VERDE____
11 AZUL_____ 39 AZUL_____ 67 AZUL_____
95 ROSA_____
12 ROSA_____ 40 ROSA_____ 68 VERDE____ 96 CINZA____
13 CINZA____ 41 AZUL____ 69 ROSA_____ 97 ROSA_____
14 AZUL_____ 42 CINZA____ 70 AZUL_____
98 VERDE____
15 VERDE___ 43 ROSA____ 71 ROSA_____ 99 ROSA_____
16 ROSA_____ 44 CINZA____ 72 VERDE____ 100 AZUL_____
17 CINZA____ 45 AZUL_____ 73 AZUL_____ 101 ROSA_____
18 VERDE
46 ROSA_____ 74 CINZA____ 102 AZUL_____
19 AZUL_____ 47 VERDE____ 75 VERDE____ 103 CINZA____
20 ROSA_____ 48 AZUL_____ 76 AZUL_____ 104 VERDE____
21 CINZA____ 49 CINZA____ 77 ROSA_____ 105 ROSA_____
22 VERDE____ 50 VERDE____ 78 CINZA____ 106 CINZA____
23 AZUL_____ 51 ROSA____ 79 VERDE____ 107 AZUL_____
24 VERDE___ 52 CINZA____ 80 ROSA_____ 108 CINZA____
25 CINZA____ 53 VERDE____ 81 CINZA____ 109 ROSA_____
26 AZUL_____ 54 CINZA____ 82 AZUL_____ 110 AZUL_____
27 CINZA____ 55 AZUL_____ 83 VERDE____ 111 VERDE____
28 ROSA_____ 56 ROSA_____ 84 AZUL_____ 112 CINZA____
Tempo = _____ s Total de Respostas = ______ Incorrectas ( X ) = ______
Corretas (√ ) = ____
