DISSERTAÇÃO KAROLLINE HÉLCIAS.pdf
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                    UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
INSTITUTO DE PSICOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA

KAROLLINE HÉLCIAS PACHECO ACÁCIO

PAIS E AMBIGUIDADE GENITAL: CONSIDERAÇÕES A PARTIR DE ESTUDO DE
CASO

MACEIÓ
2015

KAROLLINE HÉLCIAS PACHECO ACÁCIO

PAIS E AMBIGUIDADE GENITAL: CONSIDERAÇÕES A PARTIR DE ESTUDO DE
CASO

Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Psicologia da Universidade
Federal de Alagoas, como requisito parcial para a
obtenção do título de Mestre em Psicologia.
Orientadora: Profa. Dra. Susane Vasconcelos Zanotti.

Maceió
2015

KAROLLINE HÉLCIAS PACHECO ACÁCIO
PAIS DE CRIANÇAS COM AMBIGUIDADE GENITAL: CONSIDERAÇÕES A PARTIR
DE ESTUDO DE CASO

Dissertação de Karolline Hélcias Pacheco Acácio apresentada junto ao Programa de PósGraduação em Psicologia da Universidade Federal de Alagoas, como requisito parcial para
obtenção do título de Mestre em Psicologia.

Data da aprovação: _____/_____/_______

_____________________________________________________________________
Profa. Dra. Susane Vasconcelos Zanotti
Dra. em Psicologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
Presidente da banca: Orientadora
Programa de Pós-Graduação em Psicologia – Universidade Federal de Alagoas

_____________________________________________________________________
Prof. Dr. Charles Elias Lang
Dr. em Psicologia Clínica pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
Componente da banca: membro interno titular
Programa de Pós-Graduação em Psicologia – Universidade Federal de Alagoas

_____________________________________________________________________
Profa. Dra. Heloisa Fernandes Caldas Ribeiro
Dra. em Psicologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
Componente da banca: membro externo titular
Programa de Pós-Graduação em Psicanálise – Universidade do Estado do Rio de Janeiro

AGRADECIMENTO

Neste momento inicio meu agradecimento a minha orientadora Profª. Drª. Susane
Vasconcelos Zanotti com quem tive o privilégio de me encontrar no período da graduação; ela
sempre me proporcionou novas experiências, abrindo portas, contribuindo com meu
crescimento profissional e pessoal.
Agradeço a Profª. Drª Heloisa Caldas pelas contribuições ao trabalho, durante o
segundo encontro de pesquisas em saúde clínica e práticas psicológicas, realizado pelo
programa de pós-graduação em psicologia pela Universidade Federal de Alagoas
Agradeço aos meus pais e familiares pelo incentivo, estímulo e amor que sempre
demonstraram ao longo da minha jornada na psicologia e em especial nestes dois anos de
mestrado. O apoio e o suporte que dedicaram a mim foram meus alicerces neste percurso.
Ao meu esposo, que a cada novo desafio e conquista vem me acompanhando e
incentivando.
Aos colegas de mestrado onde por dois anos, com uns mais, com outros menos,
compartilhamos de angustias, medos, e desafios exigidos em uma pós-graduação.
Aos colegas do setor de psicologia do HUPAA, do qual fiz parte: obrigada por
acompanharem o início desta minha caminhada, com compreensão e incentivo, fazendo com
que muito deste início do mestrado se tornasse mais tranquilo.
Aos meus companheiros de grupo de pesquisa com quem, a cada encontro semanal,
foi possível construir parcerias. Foram pessoas que também colaboraram com cada linha
escrita no presente trabalho, com sugestões, palpites e apoio. Agradeço ao serviço de genética
clínica e à Dra. Isabella Monlléo, pelo apoio e confiança em compartilhar das experiências tão
singulares, abrindo as portas do serviço de genética e possibilitando o diálogo aberto com a
psicologia, e mais especificamente com a psicanálise.
Agradeço aos meus pacientes que ao longo de tantos anos pude escutar e sem os quais
não seria possível construir o presente trabalho.

RESUMO

A ambiguidade genital surge no contexto familiar e na equipe de saúde como uma
emergência; o comprometimento físico da genitália da criança impossibilita identificar se a
mesma é um menino ou uma menina. A partir da experiência em um serviço de genética
clínica, com base na escuta a pais de crianças com ambiguidade genital, surge o interesse do
presente trabalho. O mesmo tem como objetivo analisar de que forma os pais de crianças com
ambiguidade genital lidam com esta condição genética de seus filhos. Para a elaboração do
presente trabalho foi utilizado como método o estudo de casos, estes construídos a partir de
relatos de atendimentos realizados a duas mães. Desta forma foram elaborados dois estudos
de casos clínicos a partir do referencial teórico da psicanálise. Os resultados demonstram que
cada família lida com a ambiguidade genital de seus filhos de forma particular; uma através
da dúvida, outra pela constituição de um segredo familiar.
Palavras- chave: Ambiguidade genital; Pais; Psicanálise.

ABSTRACT

The genital ambiguity arises within the family and the health team as an emergency; the
physical impairment of the child's genitalia impossible to identify whether it is a boy or a girl.
From experience in a clinical genetics service, based on listening to parents of children with
ambiguous genitalia, the interest of this work arises, which has to analyze how the parents of
children with ambiguous genitalia deal with this genetic condition of their children. For the
preparation of this work was used as a method to study cases, these built from calls made
reports to parents of children with ambiguity. Thus were prepared two clinical case studies
from psychoanalysis theoretical framework, covering the research objective. As a result the
present study observed by clinical case studies that how every family, mother and father deal
with the condition of genital ambiguity of their children occurs in a particular way; through
the experiences that parents experience at the birth of these children, promotes particular
forms incorporate this genetic condition. As the case studies pointed to each of the families
read a particular way, by a doubt, others in the constitution of a family secret, and it is from
this background that the subject child is.
Keywords: Psychoanalysis; genital ambiguity; Parents.

SUMÁRIO

1

INTRODUÇÃO................................................................................................... 7

2

CONSIDERAÇÕES SOBRE A AMBIGUIDADE GENITAL: MEDICINA E
PSICANÁLISE................................................................................................ 111

2.1

Distúrbios da Diferenciação do Sexo e Ambiguidade Genital ..................... 111

2.2

Ambiguidade genital: um real impossível de suportar? .............................. 155

2.3

A ambiguidade genital: entre o normal e o patológico .................................. 19

2.4

Psicanálise aplicada à terapêutica em um ambulatório de genética clínica. 24

2.5

Nascimento: Algumas considerações ............................................................... 29

3

ESTUDO DE CASO EM PSICANÁLISE: UM MÉTODO ........................ 34
DE PESQUISA

3.1

Estudo de Caso ................................................................................................. 355

3.2

Relatos de Atendimentos como Fonte de Dados ........................................... 400

3.3

Ferramentas para a elaboração de um estudo de caso ................................ 433

4

APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DO ESTUDO DE CASO.................. 47

4.1

Será que é menina mesmo? ............................................................................... 47

4.1.1 Apresentação do Caso ......................................................................................... 47
4.1.2 Discussão do Caso ............................................................................................. 500
4.2

Um único diagnóstico: entre a certeza e a dúvida ........................................... 55

4.2.1 Apresentação do Caso .......................................................................................... 55
4.2.2 Discussão do Caso ................................................................................................ 58
5

CONCLUSÃO ................................................................................................... 63

REFERÊNCIAS ........................................................................................................... 66
ANEXO...........................................................................................................................71

7

1

INTRODUÇÃO

A formação ou definição do sexo biológico no ser humano é constituído
geneticamente no período de feto intra útero. Segundo Guerra e Guerra Jr (2010), o sexo
genético é determinado pela fertilização e pela combinação cromossômica que designará a
qual sexo biológico a criança pertence, se o sexo feminino ou o sexo masculino. Quando há a
ocorrência de uma falha genética neste processo de determinação e de diferenciação sexual do
embrião, pode ocorrer malformação, comprometendo o desenvolvimento da genitália do
embrião, ocasionando, portanto, a Ambiguidade Genital, sendo esta decorrente dos Distúrbios
da Diferenciação do Sexo (DDS). Os Distúrbios da Diferenciação do Sexo são definidos
como “toda doença congênita na qual a constituição cromossômica, gonadal, sexual ou
anatômica é atípica” (MENDONÇA, 2010, p. 81), podendo ou não desenvolver uma genitália
ambígua.
Para Damiani e Steinmetz (2010), uma primeira hipótese diagnóstica de ambiguidade
genital devido ao DDS, seria a da impossibilidade de avaliação da genitália, pois, “do ponto
de vista semântico, fica evidente que uma ambiguidade genital deve ser algo que compromete
a avaliação do sexo fenotípico da criança” (DAMIANI; STEINMETZ, 2010, p.77). Guerra e
Guerra Jr. (2010), afirmam que a presença de um DDS com ambiguidade genital em um
recém-nascido instaura um desafio para a equipe de saúde que assiste esta família, desafio
este que perpassa a investigação médica e envolve o contexto social e fatores psicológicos.
O interesse pela clínica dos Distúrbios da Diferenciação do Sexo surgiu antes da
entrada no universo da pós-graduação, a partir da participação, ainda na graduação, em
projetos de extensão e pesquisa no ambulatório de genética clínica de um hospital do SUS.
Durante a experiência na pesquisa “Atenção integrada em saúde a pacientes com ambiguidade
genital em um hospital terciário do SUS em Alagoas”1, atuei inicialmente como bolsista e,
posteriormente como psicóloga voluntária.
A pesquisa consistiu na proposta de um ambulatório integrado, no qual os pacientes
com suspeita de DDS eram atendidos pela equipe da medicina e da psicologia, e, os casos
discutidos por cada profissional, a partir do referencial da medicina e da psicanálise. Seu
objetivo geral era analisar os resultados de uma proposta de atendimento clínico integrado a
pacientes com ambiguidade genital e a seus familiares, no SUS.

1

Pesquisa realizada entre os anos de 2009 e 2011, com financiamento do convênio Ministério da Saúde/
CNPQ/SESAU-AL/FAPEAL-Edital PPSUS/FAPEAL, 2009.

8

Neste período, foi possível realizar atendimentos a pais de crianças recém-nascidas
precocemente, encaminhadas ao Serviço para investigação diagnóstica de ambiguidade
genital. Todos os atendimentos foram registrados, constituindo, assim, um banco de dados da
pesquisa. O qual foi utilizado neste trabalho de mestrado; a partir de relatos de duas famílias
atendidas foram elaborados os estudos de caso apresentados neste trabalho.
Nesse contexto, a cada atendimento realizado, em grande maioria com as mães e não
com os pais, elas ressaltaram em suas falas os medos, as dificuldades em estabelecer limites
com o filho, o intuito de protegê-lo frente ao olhar do outro, o que diriam aos familiares e
amigos sobre o sexo de seu filho, o incômodo sentido na espera de um diagnóstico e, a
expectativa da “cirurgia corretiva”. Todos estes fatores encontrados nas falas de pais e mães
em atendimentos, motivaram a presente investigação. Assim, a partir da escuta clínica surge a
questão norteadora desta pesquisa: analisar de que forma os pais de crianças com
ambiguidade genital lidam com esta condição genética de seus filhos.
O primeiro capítulo apresenta o contexto dos Distúrbios da Diferenciação do Sexo DDS e da ambiguidade genital, a partir de revisão bibliográfica a respeito da temática.
Inicialmente, a partir de sua definição no contexto médico e, em seguida, a partir de autores
que se dedicaram ao tema no campo da psicanálise.
A revisão bibliográfica a respeito da temática dos DDS em estudos da área das
ciências humanas, mais especificamente da psicologia, nas plataformas de dados Scielo,
Lilacs, BVS, entre os anos de 2009 e 2014, apontou um número ainda pequeno de
publicações, e uma grande pluralidade de áreas estudando tal temática, dentre elas a
psicologia, o direito, as ciências sociais, etc. Dentre as publicações mais recentes, vale
destacar “o discurso biomédico e o da construção social na pesquisa sobre intersexualidade”
de Canguçu-Campinho et al (2009). Este estudo buscou, através de revisão bibliográfica,
explorar diversas áreas as quais estão discutindo a questão da intersexualidade, tais como o
direito, a psicologia, a medicina e as ciências sociais. Em um estudo mais recente intitulado
“Anomalias da diferenciação sexual: representações parentais sobre a constituição da
identidade de gênero” de Hemesath (2013), o qual foi realizado na área da psicologia,
podemos observar discussão entre a relação das representações sociais dos pais em relação à
identidade de gênero dos filhos e os distúrbios da diferenciação sexual.
Neste contexto onde tantas áreas de saber têm se encontrado, ampliando as discussões
e o campo de pesquisa a respeito dos DDS, concentramos nosso estudo nas contribuições da

9

psicanálise, a partir das discussões que os autores desta área têm realizado. No que concerne
ao contexto médico, é apresentada a definição e as classificações utilizadas pela classe
médica, tomando como referência os autores Guerra e Guerra Jr (2010). A opção em
contemplar estes autores se justifica por sua relevância na área médica, tido como um manual,
além de serem os mesmos utilizados pelos grupos de pesquisa no serviço de genética clínica
mencionado.
O tópico se encerra com a apresentação das contribuições a respeito da ambiguidade
genital pela psicanálise através de Ansermet (2003) e Cecarelli (2008), visto que a clínica da
ambiguidade genital tem incitado muitas discussões, não só no campo das ciências biológicas
e médicas como também no contexto psicanalítico. Além disto, salienta-se que dentre os
autores que publicaram sobre esta temática no campo da psicanálise destacam-se os dois
autores

mencionados.

Enquanto

Ansermet

(2003)

refere-se ao

nascimento

frente

à ambiguidade genital como um real impossível de suportar, Cecarelli (2008) afirma que as
malformações na genitália externa irão apresentar-se no real, por exemplo, na impossibilidade
de classificação do sujeito em um sexo (masculino ou feminino). Desta forma, em torno da
temática da ambiguidade genital se pode constatar, segundo estes autores, que se trata de uma
possível clínica do real no campo da psicanálise.
A temática da ambiguidade genital, como se pode constatar, está relacionada ao
nascimento humano, visto que muitos dos casos podem ser identificados logo após o parto.
Diante desta constatação, também se fez necessária uma revisão a respeito do nascimento e da
psicanálise, privilegiando Freud a partir do texto “Introdução ao Narcisismo” (1914/1996),
Lacan (1968/2003) em “Nota sobre a criança”, Miller (2010) em “Mulheres e semblantes”, e
demais autores.
Ainda no primeiro capítulo é realizada uma discussão a respeito da ambiguidade
genital entre o normal e o patológico. Este tópico foi inspirado nas discussões que Ansermet
(2003) apresenta a respeito da segregação, o que nos levou a pensar na posição dos próprios
pais diante desta condição genética, quando apoiados na ciência médica. Assim foram
utilizados para a discussão o conceito de normalidade e patologia proposto por Canguilhem
(1943/2000) e a retomada a este autor apresentada por Lacan (1960/1961/ 1991) no Seminário
8, a respeito da forma de normatização que o saber médico utiliza.
Por fim, faz-se uma discussão a respeito da psicanálise aplicada no contexto do serviço
de genética. Neste tópico é apresentado o serviço de genética assim como o trabalho

10

realizado na parceria entre médicos e psicólogos. Para tanto, fez-se necessário uma revisão a
respeito da psicanálise aplicada, seu campo de prática entre outros. Foi tomado como
referência o texto de Lacan (1971/2003) “Ato de fundação” em que o autor apresenta
considerações a respeito da verdadeira prática psicanalítica, e o texto de Miller (2001)
“Psicanálise pura, psicanálise aplicada e psicoterapia”. A partir destes textos norteadores e da
contribuição de alguns comentadores é apresentada a prática da psicanálise aplicada ao
contexto da saúde, como o serviço de genética clínica, privilegiando uma discussão a respeito
das possibilidades de atuação da psicanálise nesta temática e a contribuição do diálogo entre
medicina e psicanálise aplicada nas instituições de saúde, para a assistência a pessoas nesta
condição genética da ambiguidade genital.
No segundo capítulo é apresentado o método de pesquisa utilizado no presente
trabalho, a saber, o estudo de caso. Para tanto foi realizada uma revisão bibliográfica nas
plataformas BVS, Lilacs, Scielo, utilizando os descritores “Estudo de caso” e “Psicanálise”.
Desta forma, foram realizados levantamentos de artigos científicos, teses e dissertações a
respeito da temática do estudo de caso na Psicanálise. O objetivo do capítulo é apresentar
como o método de pesquisa de Estudo de caso é utilizado no contexto psicanalítico assim
como no contexto acadêmico, buscando explorar o presente método e suas possibilidades de
aplicação. Para tanto, inicialmente é realizada uma revisão a respeito do método de estudo de
caso, tanto no contexto acadêmico de pesquisa, quanto na área da psicanálise. Dentre os
autores que sustentarão a fundamentação do presente método no trabalho estão Carneiro e
Pinto (2009), Moura e Nikos (2000) e Castro (2010), além dos escritos freudianos, pois a
inspiração para a utilização deste método, especificamente nesta pesquisa, baseia-se na forma
como Freud construía seus casos clínicos, dando inicio à prática do método na psicanálise.
Após a apresentação do referencial teórico a respeito do método de estudo de caso, é
direcionado um tópico a respeito do uso de relatos de atendimentos como fonte de dados.
Este tópico visa apresentar a forma de coleta de dados realizada para esta pesquisa. Por fim,
para fechar o segundo capítulo é apresentada a configuração utilizada nos estudos de casos, na
presente pesquisa.
No terceiro e último capítulo são apresentados os dois estudos de caso. Primeiramente
nos estudos de casos serão expostos a história clínica do paciente, o seu percurso no serviço,
e, posteriormente, realizada uma discussão a respeito das questões que os casos suscitaram no
decorrer de sua elaboração.

11

2

CONSIDERAÇÕES SOBRE A AMBIGUIDADE GENITAL:
MEDICINA E PSICANÁLISE

2.1

Distúrbios da Diferenciação do Sexo e Ambiguidade Genital

O sexo no ser humano possui sua definição geneticamente já na formação do feto, no
período gestacional. Segundo Marciel-Guerra e Guerra-Junior (2010), o sexo genético é
determinado pela fertilização do óvulo que tem cromossomo X por um espermatozóide que
possua o cromossomo X (sexo feminino) ou Y (sexo masculino).
Mello e Soardi (2010) e Moraes et al (2010) são alguns dos autores que discutem
conceitos de determinação e diferenciação do sexo no ser humano. Para Mello e Soardi
(2010), a diferenciação sexual está ligada às ações hormonais que originam os fenótipos
masculino ou feminino e a determinação sexual seria os processos moleculares que levam as
gônadas a se diferenciarem em testículos, no caso do sexo masculino, ou óvulos, no caso do
sexo feminino.
Moraes et al (2010) afirmam que a determinação sexual seria a formação de testículos
e ovários, enquanto que a diferenciação sexual seria processo de formação das gônadas e da
genitália externa. Visto que estes autores consideram que no início do desenvolvimento do
feto ele é bissexual, aproximadamente até a sexta semana gestacional, seria a partir deste
período, que ocorre o processo de diferenciação e determinação sexual.
No processo de diferenciação e determinação sexual do embrião, há a possibilidade de
ocorrer falha genética, vindo a comprometer o desenvolvimento da genitália do embrião,
ocasionando a ambiguidade genital. Estes casos são definidos como Distúrbio da
Diferenciação do Sexo (DDS). Para Mendonça (2010, p. 81) o DDS é definido como “toda
doença congênita na qual a constituição cromossômica, gonadal, sexual ou anatômica é
atípica”. Segundo Christianson et al (2006) a estimativa é que de 2% a 5 % dos recémnascidos vivos em todo o mundo apresentem alguma ocorrência de congênito morfológico ou
funcional. No que se refere à ocorrência de DDS, estima-se, segundo Hughes et al (2007), 1
em cada 4.500 recém-nascidos pode apresentar características de DDS.
No que concerne a prevalência de casos no estado de Alagoas, um estudo de busca
ativa foi realizado em duas maternidades públicas do estado, como parte integrante da
pesquisa “Atenção integrada em saúde a pacientes com ambiguidade genital em um hospital

12

do SUS em Alagoas”. Os resultados deste estudo foram publicados no artigo “Prevalência de
anormalidades genitais em recém-nascidos” de Monlléo et al (2012), os quais revelaram que
dos 2.916 recém-nascidos examinados nesta pesquisa, 29 possuíam características de
ambiguidade genital, constatando uma prevalência de 1 ocorrência para 1000 nascimentos.
O termo “Distúrbio de Diferenciação do Sexo” (DDS) segundo Damiani e GuerraJunior (2007) e Machado (2008), foi estabelecido em 2006 pelo Consenso de Chicago.
Anterior a este Consenso pessoas que tinham estes distúrbios eram nomeadas “hermafroditas”
ou “intersexuais”, termos estes utilizados tanto no contexto médico e jurídico, como pelo
senso comum.
O Consenso de Chicago em 2006, ainda segundo esses autores, tratou de uma reunião
de especialistas (endocrinologistas e pediatras) no intuito de discutir diversos aspectos
médicos que envolvam o DDS, assim como as formas de nomeação deste distúrbio, ficando
como resultado as novas classificações para Distúrbio de Diferenciação do Sexo (DDS), tido
como menos pejorativa para os pacientes e familiares.
Segundo Mendonça (2010, p.80) o Consenso de Chicago traz como definição dos
DDS:


DDS 46, XY: Distúrbios do desenvolvimento Gonadal; Distúrbio da ação, produção
ou metabolização dos hormônios testiculares.



DDS 46 XX: Distúrbio do desenvolvimento Gonadal: Disgenesiagonadal 46 XX
formas completas e parciais; DDS ovário testicular 46 XX; DDS testicular (associado
a presença de SRY ou duplicação de SOX9)



DDS associado a anormalidades cromossômicas: 45 X (Turner), 45 X/46 XY
(Disgenesiagonadal mista) e 46 XX/46 XY (ovário testicular), 47 XXY (Klinefelter).

A utilização do Consenso de Chicago como referência para a terminologia DDS, tanto
neste trabalho, como na pesquisa no serviço de genética, ocorre pelo fato de se tratar de uma
terminologia que se funda na busca da não rotulação do indivíduo que possui este distúrbio,
onde se entende que, a presença de um DDS torna-se uma condição genética.
Mendonça (2010), Damiani e Guerra-Junior (2007) destacam que um diagnóstico de
DDS na maioria das vezes pode ser feito no período neonatal, através da ocorrência de
ambiguidade genital. Quando a ambiguidade genital não se apresenta no nascimento, pode
diagnosticar-se a presença de um DDS através de sintomas que se apresentam em crianças

13

maiores ou no período da adolescência, com a puberdade tardia, hérnia inguinal e virilização.
Em meninas a ausência de menarca e em meninos a presença de mamas, dentre outras
características, auxiliam neste diagnóstico. Ainda segundo os autores Mendonça (2010),
Damiani e Guerra-Junior (2007), a ambiguidade genital seria uma das características clínicas
que sugerem a ocorrência de um DDS.
Para a conclusão de um diagnóstico de DDS se faz necessária uma série de exames de
imagens (ultrasonografia) e de hormônios (cariótipo) para uma conclusão mais segura do
diagnóstico (Mendonça,2010; Damiani; Steinmetz,2010). Neste sentido, segundo MarcielGuerra e Guerra-Junior (2010), além dos exames de imagem, o exame da genitália, quando
bem realizado, pode indicar a ocorrência de DDS. Sendo assim, os seguintes critérios devem
ser observados: características dos genitais internos e externos, tipo do tecido gonadal, a
funcionalidade das gônadas, a indicação de surgimento de neoplasias, etc. O processo de
diagnóstico, também possui um papel importante no que tange à escolha do sexo social que,
segundo Marciel-Guerra e Guerra-Junior (2010), deve ser pautada nestes critérios
diagnósticos, assim como na participação ativa da família.
Os autores Marciel-Guerra e Guerra-Junior (2010), Damiani e Steinmetz (2010)
destacam que a dificuldade em diagnosticar o DDS torna-se algo delicado, principalmente
quando se trata de um bebê (em sua maioria das vezes), e consequentemente para quem
espera por este bebê, que seriam os pais e todo o contexto familiar.
Para Damiani e Guerra Junior (2007) pacientes com DDS são de uma emergência para
a medicina, visto que alguns tipos de DDS, como a hiperplasia congênita da adrenal, que
desencadeia a perda de sal, podem ser letais para a criança. Além deste fator, os autores
também consideram como importante a preservação da integridade psicossocial de quem tem
um diagnóstico de DDS.
A conclusão do diagnóstico de um DDS precoce, principalmente em recém-nascidos,
é algo determinante para o individuo, principalmente em se tratando de distúrbios que podem
colocar a vida da criança em risco, como o exemplo citado acima. Porém, para algumas das
pessoas que possuem DDS, muitas vezes devido a carência de recursos financeiros e
tecnológicos, o diagnóstico fica impossibilitado. Outro fator que contribui para a dificuldade
de conclusão do diagnóstico é a carência de preparo e conhecimento da própria equipe de
saúde para realizar uma investigação adequada ou mesmo um encaminhamento a serviços que
disponha de recursos tecnológicos e conhecimento técnico a respeito do assunto.
Diante da explanação a respeito do DDS e das possibilidades e implicações que o
diagnóstico precoce fornece, será apresentada neste momento a ambiguidade genital; esta,

14

como já citado acima, é decorrente de um DDS, porém vale ressaltar que nem todo DDS
ocasionará uma ambiguidade genital.
A ambiguidade genital surge no contexto familiar e para a equipe de saúde como uma
emergência, devido ao comprometimento físico da genitália da criança, impedindo a
identificação do sexo anatômico “das várias situações que podem configurar uma emergência
pediátrica no recém-nascido, as ambiguidades genitais surgem com importância significativa”
(DAMIANI; STEINMETZ, 2010, p.75).
Segundo Marciel-Guerra e Guerra-Junior (2010) a presença de um DDS com
ambiguidade genital em recém-nascido, instaura um enorme desafio para a equipe que assiste
esta família, desafio este que perpassa a investigação médica, e envolve o contexto social e
fatores psicológicos.
Para Damiani e Steinmetz (2010) o diagnóstico de ambiguidade genital ocorre por
meio da impossibilidade de avaliação da genitália. Assim, “do ponto de vista semântico, fica
evidente que uma ambiguidade genital deve ser algo que compromete a avaliação do sexo
fenotípico da criança” (DAMIANI; STEINMETZ, 2010, p.77).
Damiani (2004) lança considerações a este respeito, destacando a questão da “espera”
neste processo de diagnóstico do DDS, na relação com o meio que recebe esta criança:
[...] convenhamos que fica difícil conviver com uma criança com sexo indefinido
numa sociedade que pressupõe que se tenha sexo masculino ou feminino. Esse “sexo
de espera” não tem um lugar e certamente criará condições difíceis de serem
trabalhadas no dia-dia destas crianças[...] (DAMIANI, 2004, p. 245).

Desta forma, em relação a esta espera pode-se considerar que questões do próprio
contexto social, questões culturais agirão positiva ou negativamente neste “sexo de espera”
até a conclusão do diagnóstico e definição do tratamento.
Segundo Damiani e Guerra-Junior (2007), o Consenso de Chicago traz algumas
considerações a respeito desta conclusão diagnóstica do DDS e da ambiguidade genital.
Dentre estas considerações se destaca a não atribuição de um gênero para a criança, assim
como não fazer o registro civil até o fechamento do diagnóstico, fornecer uma assistência
multidisciplinar, estabelecer uma comunicação entre a equipe e os pais da criança, além de
fornecer um suporte para as questões e dúvidas dos pais e familiares em relação aos
procedimentos. Os autores ainda destacam que devem ser assegurados todos os direitos da
criança enquanto não é feito o registro civil, que só deve ser realizado após a conclusão do
diagnóstico.

15

Além do contexto médico, psicanalistas também vem apresentando interesse pela
presente questão, através de algumas publicações de autores como Ansermet (2003b) e
Cecarelli (2008), visto que ambos apontam que a clínica da ambiguidade genital seria uma
clínica do real.

2.2

Ambiguidade genital: um real impossível de suportar?

Ansermet (2014) em seu texto “Medicina e Psicanálise: o elogio do Mal entendido”,
ao apresentar as particularidades que ocorrem nas convocações da medicina à psicanálise,
aponta que a psicanálise é uma clínica que atua no real, e a clínica médica cada vez a convoca
mais: “a clínica médica faz convergir a psicanálise para uma série de fenômenos nos quais
parecem

se

delinear

também

os

contornos

do

real.

Autismo,

fenômenos

psicossomáticos”(ANSERMET, 2014, p.1). Neste contexto da medicina, também se
encontram demandas direcionadas a psicanálise em relação aos DDS.
A respeito do nascimento e a ambiguidade genital, o primeiro texto de Ansermet
(2003b) sobre a clínica da ambiguidade genital intitulado “Ambiguidade Sexual” destaca que
“a ambiguidade genital é um real impossível de suportar” (ANSERMET, 2003b, p.149).
Neste sentido, seria o encontro com o real da ambiguidade um momento difícil, o qual poderia
tornar-se perturbador para os pais. Mas o que seria este real da ambiguidade sexual?
Lacan (1966/1998) em seu texto “Resposta ao comentário de Jean Hyppolite” nos
Escritos, aponta o real como “o domínio que subsiste fora da simbolização” (LACAN,
1966/1998, p.390), destacando que este real seria o que a simbolização não dá conta. Para
Lacan (1966/1998) trata-se de algo emergente, que não espera. Seria nesta ordem da não
espera, do emergente que Ansermet (2003b) classifica a ambiguidade genital, ao defini-la
como este impossível de suportar.
Ansermet (2003b), ao relatar um caso atendido, demonstra como a ambiguidade
sexual configura uma possível clínica do real na psicanálise. Ao relatar o caso de Lucas,
Ansermet (2003b) afirma que os pais desta criança, que se deparam com a ambiguidade de
seu filho diante do nascimento, tentam “assimilar o real da ambiguidade genital de seu filho”
(ANSERMET, 2003b, p.151) a partir de suas histórias particulares. O que seria este assimilar
o real? Conforme o autor, assimilar o real da ambiguidade passa pela forma como estes pais

16

lidam com esta condição. No caso Lucas, segundo Ansermet (2003b), a mãe justifica a
ambiguidade genital como um erro médico, no sentido de que houve erro não no diagnóstico
de ambiguidade, mas sim ao terem inicialmente informado que seu bebê era um menino e não
uma menina. Para esta mãe, a ambiguidade não existe, o que existe é um erro no exame o qual
foi informado o sexo do bebê, e que sempre se tratou de uma menina. Seriam estes sentidos,
arrumados pela mãe, que passaria por assimilar esta condição genética de seu bebê. Porém, o
assimilar necessariamente passa pelo real, assim sempre terá algo que restará deste assimilar.
No caso trazido por Ansermet (2003b), mesmo no sentido atribuído a ambiguidade do filho
pela mãe, ainda resta algo que ela terá que dar conta, frente a esta condição.
Segundo o dicionário da língua portuguesa, “assimilar” significa fazer com que se
torne semelhante; incorporar ou integrar. O termo utilizado por Ansermet (2003b) sob a
leitura da psicanálise se apresenta como uma forma talvez necessária que os pais encontram
para lidar com este real, de forma particular e subjetiva. Assim, o assimilar pode aparecer de
diversas formas, uma delas evidenciada no caso Lucas.
Assim, a ambiguidade, considerada uma clínica do real por Ansermet (2003b)
configura um desafio. Segundo o autor “a criança pseudo-hermafrodita contribui para
evidenciar o real sem mediação possível que sobrevém com o nascimento de uma criança [...]
um edifício simbólico fracassa [...] o real impede que o desejo deposite sua marca”
(ANSERMET, 2003b, p.161). Segundo o autor, a espera de uma criança, a partir do
nascimento, é intermediada pelo desejo. Assim, os pais se preparam para receber, um menino
ou uma menina, porém nos casos de ambiguidade sexual, o que eles se deparam é com outra
realidade, um real que segundo Ansermet (2003b) faz o desejo oscilar.
Considerar tais aspectos faz pensar em quais implicações, da ausência de definição do
um sexo anatômico deste filho esperado, podem surgir e trazer repercussões importantes, na
forma destes pais lidarem com o nascimento de uma criança nesta condição.
No momento da chegada de uma criança, o sexo anatômico e o nome próprio seriam
as primeiras solicitações feitas a criança pelos pais e por todos do contexto familiar. As
primeiras perguntas que surgem na descoberta da gestação são: qual o sexo do bebê? Que
nome terá? Estas duas questões parecem simples, porém para as famílias que se deparam com
a ambiguidade genital elas podem se tornar insuportáveis. Para Ansermet (2003b, p. 158), “a
criança se torna menino ou menina também em retrocessão a partir do Outro”, sendo
utilizados como instrumentos a nomeação, a inscrição no registro civil, etc.

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Segundo Cecarelli (2008) as malformações na genitália externa irão atingir
diretamente o real, impossibilitando uma localização do sujeito em um sexo (masculino ou
feminino):
Nos estados intersexuais uma má-formação dos órgãos genitais externos produz uma
ambiguidade, ou mesmo uma ausência, de representação sexual, fazendo emergir um
real que não encontra simbolização nos universais da anatomia em relação às
categorias de homem e de mulher.(CECARELLI, 2008, p.58).

Para os pais, em um primeiro momento a anatomia pode ser um facilitador que ajuda a
posicionar esta criança em um sexo, o masculino ou feminino. Já nos casos de ambiguidade
genital, esta falta orgânica pode se apresentar como algo assustador para estes pais, devido a
falta de apoio da anatomia.
Ansermet (2003b) também afirma que “a ambiguidade sexual, o pseudohermafroditismo, toca o sexo morfológico” (ANSERMET, 2003b, p. 147), ou seja, esta
afirmação do autor corrobora como que foi afirmado por Cecarelli (2008). Esta organização
morfológica, oriunda da biologia, a princípio é necessária para localizar este ser em um dos
sexos, seja masculino ou feminino.
Vale ressaltar que, ao tecer estas considerações, não está sendo considerado que já
exista um sujeito. Como o próprio Ansermet (2003) vai destacar “a criança nasce menino ou
menina, cabe a ela realizar a assunção subjetiva de seu sexo” (ANSERMET, 2003, p. 147), ou
seja, caberá à criança tornar-se sujeito.
Para Cecarelli (1999) em seu texto “Diferenças sexuais quantas existem?” na
psicanálise é sabido que o sexo anatômico não é garantia de afirmação se ele se posicionará
no sexo feminino ou no masculino, e que a presença ou ausência de uma anatomia que defina
este sexo não é garantia de que o sujeito irá se posicionar do lado masculino ou do lado
feminino. Porém o autor destaca que se trata de momentos distintos, vivenciados pelo ser
humano, que são a diferença dos sexos e a distinção de gênero. Desta forma, pode-se
considerar que a ambiguidade genital está marcada pela distinção dos sexos.
Cecarelli (1999), ao construir esta distinção, retoma uma discussão levantada por
Freud (1925/1976) em seu texto “Algumas consequências psíquicas da distinção anatômica
entre os sexos”. Freud, neste texto, traz algumas considerações a respeito da distinção entre a
anatomia feminina e a masculina, assim como a estrutura psíquica. Ao trazer estas distinções
entre meninos e meninas, Freud (1925/1976) afirma que em ambos os sexos essa distinção
passa primeiramente pelo complexo de Édipo; é a busca pelo objeto de amor que os colocará
em posição masculina ou feminina, já que, como o autor afirma, ambos possuem inicialmente

18

uma constituição bissexual. Tal constituição passa por traços masculinos ou femininos, e não
se limitam ao órgão genital: “as reações de indivíduos humanos de ambos os sexos
naturalmente se constitui de traços masculinos ou femininos” (FREUD, 1925/1976, p. 317).
Anteriormente a esse texto do ano de 1925, Freud já havia tecido considerações a respeito da
distinção e da sexualidade infantil, presentes em seus “Três ensaios sobre a teoria da
sexualidade” (FREUD,1905/1976) e no texto de 1923 “A organização genital infantil (uma
interpolação na teoria da sexualidade)” nos quais o autor, ao final do texto, considera que o
desenvolvimento sexual está ligado à escolha de um objeto pelo sujeito.
Desta forma, Freud (1923/1976) afirma que, nos estágios das organizações genitais às
quais acriança passa, vai sendo modificada a compreensão a respeito do órgão genital. Assim,
ele afirma que na fase pré-genital, não existe ainda uma distinção entre masculino e feminino.
No estádio seguinte a organização genital infantil tem conhecimento da masculinidade, porém
ainda não da feminilidade. Ele destaca que existe a masculinidade e um órgão castrado para
por seguinte na fase do desenvolvimento genital da puberdade, a masculinidade e a
feminilidade.
Estas primeiras considerações freudianas possibilitaram outras construções a respeito
da distinção sexual entre os sexos na psicanálise. Entre os vários autores, Cecarelli (1999), em
seu texto “Diferenças sexuais quantas existem?” afirma inicialmente que a presença ou
ausência do órgão genital não é uma garantia de que o sujeito se coloque entre o sexo
feminino e masculino, reafirmando a teoria de Freud (1925/1976). A psicanálise, segundo
Cecarelli (1999) aponta que a anatomia está impregnada de elementos fantasmáticos, sendo o
discurso o que move o sujeito. A via do discurso seria então o que marca um lugar para esta
criança que chega com esta marca da ambiguidade genital.
A este respeito, Cecarelli (1999) destaca que “o estudo do intersexualismo e
transexualismo, mostra que as características anatomo-biológicas não oferecem nenhum a
priori para a constituição do sujeito, se o sujeito se constitui com desejo do outro”
(CECARELLI, 1999, p. 158). Cecarelli (2008) em seu texto “Onde situa a diferença?” vem
apontar que a anatomia não tem lugar de prioridade, pois o desejo dos pais é que dá lugar à
criança; destaca que o lugar que a criança vem ocupar na família ou perante seus pais já está
instaurado independente da anatomia, está localizado a partir do desejo; a criança é produto
dos desejos, sonhos e luto dos pais: ela deverá corresponder a uma configuração fantasmática
dos pais que não se reduz ao corpo anatômico.
O lugar que esta criança ocupa perante seus pais leva-nos a considerar como ela se
constitui como sujeito. Em relação a este conceito Elia (2007) considera que o ser humano é

19

introduzido na ordem social pela família: “o ser humano entra em uma ordem que é social, e
cuja unidade celular e básica, que se organiza como porta de entrada nesta ordem, se chama
família, pelo menos nas sociedades modernas” (ELIA, 2007, p.38).
A anatomia, nos casos de ambiguidade genital, seria um fator determinante para
pensar a relação dos pais com esta criança? Como a presença de ambiguidade genital pode
afetar, se é que afeta, a forma como estes pais assimilam essa condição genética de seus
filhos?.
Ansermet (2003b) apresenta algumas considerações a respeito da “solução
americana”; que, segundo o autor, trata-se de um movimento que defende a não intervenção
cirúrgica, comumente realizada em casos de ambiguidade. Busca-se preservar a ambiguidade
até que a criança possa situar-se em um dos sexos, ou simplesmente permanecer ambígua.
Para este movimento, defende-se a existência de um terceiro sexo: o sexo ambíguo.
Porém, como o autor apresenta, torna-se muitas vezes difícil cogitar a possibilidade
em manter a ambiguidade, principalmente para os pais:
[..] todos os pais que encontrei querem que a criança seja situada em um sexo ou no
outro. Eles recusam a solução americana, que lhes parece intolerável. Isso não
acontece sem alguns momentos de incerteza insuportável: afinal, é um menino ou
uma menina? O que define o sexo em última instância? (ANSERMET, 2003, p.152)

Diversas formas de enfrentar a ambiguidade são criadas, na busca de melhor conviver
com tal condição que se apresenta. Como apresentado por Ansermet (2003b), a solução
americana busca a preservação de uma autonomia de um sujeito ainda por se constituir, porém
a conduta médica, muitas vezes na busca de corrigir, defende a localização da criança
ambígua em um dos sexos, na busca de evitar uma segregação.
Desta forma, iniciaremos algumas considerações a respeito desta relação entre
normalidade e anormalidade, na busca de localizar em que ordem se encontra a condição
genética da ambiguidade genital.

2.3

A ambiguidade genital: entre o normal e o patológico

Apresentado o conceito de distúrbio da diferenciação do sexo e da ambiguidade
genital a partir da medicina, nossa proposta agora é discutir a respeito desta condição
genética, privilegiando suas nuances do ponto de vista do normal e do patológico. Esta

20

discussão se faz necessária diante da temática da ambiguidade genital, pois a ideia de
anomalia genética, doença, patologia, é algo presente na fala dos pais, como se a ocorrência
de ambiguidade genital fosse referida como anormalidade.
A respeito do patológico, Canguilhem (1943/2000) afirma que o estado patológico ou
anormal não é uma ausência de norma, mas sim uma nova forma de norma:
Portanto devemos dizer que o estado patológico ou anormal não é consequência da
ausência de qualquer norma. A doença é ainda uma norma de vida, mas é uma
norma inferior, no sentido que não tolera nenhum desvio das condições em que é
válida, por ser incapaz de se transformar em outra norma. (CANGUILHEM,
1943/2000, p. 146).

A ideia de patologia e de doença, como pode ser visto a partir de Canguilhem
(1943/2000), faz-se muito presente no campo da saúde. Ou seja, aquilo o que for ligado à
doença é patológico, ou aquilo que é patológico ou anormal é uma doença. Este conceito, ou
esta mistura de conceitos, até hoje está presente nas falas, sobre modo no senso comum.
Lacan (1960-1961/1991) em seu texto “A harmonia médica”, no seminário 8, ao
mencionar sobre o que é saúde para o contexto médico, retoma o texto de Canguilhem
(1943/2000), para fazer referência ao conceito de normal e patológico. Lacan (1960-1961/
1991), sobre o conceito de saúde, inicia com um questionamento a respeito do estado de
saúde, como e quando este se apresenta de forma boa ou ruim. Ao responder pontua que “para
nós psiquiatras e psicanalistas; até que ponto a ideia de saúde é problemática, são os próprios
meios que empregamos para alcançar o estado de saúde” (LACAN, 1960-1961/ 1991, p. 71).
Nesta citação Lacan aponta que as formas e modos utilizados para estabelecer o que é saúde
pelo saber médico, pode se apresentar como um problema, nesta busca de uma boa ou má
saúde, indo além em seu texto, pontuando que a busca pela boa forma da saúde, como ele
nomeia, parte de uma posição médica, a qual está justamente pautada na construção de
postulados que forneçam uma harmonia.
A partir dos termos “harmonia” e “acorde”, originado do texto platônico, e utilizados
por Lacan (1960-1961/ 1991) nesse texto do seminário 8, o autor se refere à posição médica,
que estará sempre na busca de uma harmonia em relação à saúde, como o próprio nome do
texto propõe: a harmonia médica.
Lacan (1960-1961/1991) utiliza o texto de Platão, na busca de compreender a história
da medicina, como ele mesmo se propõe. Nele, Platão apresenta Erixímaco, o qual Lacan
(1960-1961/ 1991) em seu seminário apresenta como “o médico”. A partir de um trecho do
texto de Platão, Lacan (1960-1961/1991) afirma:

21

[...] com efeito, o dessemelhante deseja e ama as coisas. Uma coisa- é o amor
inerente ao estado sadio, outro o amor inerente ao estado mórbido. E então, quando
Pausânias dizia o pouco que era belo dar seus favores aos homens virtuosos, e feio
fazê-lo aos homens desregrados, etc. (LACAN, 1960-1961/1991, p.77).

A partir deste trecho Lacan retoma a discussão entre normal e patológico, fazendo
analogia entre o acordade e o discordade: “ a noção de acordade e discordade, isto é, para nós,
o da função da anomalia com relação à normal” (LACAN,1960-1961/1991, p. 77).
Pode-se observar que esta discussão entre o normal e o patológico, realizada por
Canguilhem (1943/2000), e retomada por Lacan (1960-1961/ 1991) em seu seminário 8, a
qual ainda será abordada, de outra forma, por Ansermet (2003b) com outro termo,
“segregação”, porém todas as discussões irão sempre tocar na relação do saber médico, da
saúde e doença.
Ansermet (2003b) ao explorar a questão da ambiguidade sexual, destaca a questão da
segregação, fazendo referência justamente a esta realidade da anomalia, a qual segrega o
sujeito. Para este autor, a ambiguidade genital seria a própria diferença que se apresenta no
registro da anatomia, ou seja, no biológico, no corpo: “a segregação implica em pôr-se à parte.
É a parte de um conjunto que afastamos, isolamos, separamos” (ANSERMET, 2003b, p.148).
Desta forma, ao apresentar o conceito de segregação o autor busca destacar que a
ambiguidade, dentro do que se apresenta como padrão de corpo, ou genitália, pode sofrer uma
segregação. Portanto seria neste contexto que a medicina se apresenta, com as formas
corretivas, sendo elas cirúrgicas ou medicamentosas, na busca de afastar esta segregação das
pessoas que se encontram nesta condição genética. Como afirma Ansermet (2003b, p. 150),
“o objetivo da intervenção médica é lutar contra a segregação da qual os hermafroditas podem
ser objetos”.
Neste sentido, a ambiguidade genital pode ser vista de duas formas, por quem convive
com esta condição genética, a de normalidade ou de anormalidade. Estas duas formas de
compreendê-la remetem necessariamente a um olhar segregador dirigido a esta condição. O
que a intervenção médica propõe, a partir de suas intervenções, é uma inclusão desta condição
da ambiguidade, na normalidade. Estes posicionamentos levam-nos a tecer considerações a
respeito dos conceitos de normalidade e patologia.
Segundo Ansermet (2003b) a ambiguidade genital, durante muitos anos, foi vista de
maneira degradante e excludente. Atualmente, mesmo com a evolução das ciências médicas,
da tecnologia e a disseminação do conhecimento, ainda se verifica esta confusão de conceitos
entre o que é normal e o que é patológico. Dessa forma, alguns pais e familiares demonstram
angústia diante do que se apresenta na ambiguidade genital, ou seja, uma genitália fora da

22

norma, uma genitália que desorganiza e impossibilita localizar o sujeito em uma classe entre
homens e mulheres, na ordem da distinção anatômica dos sexos.
A medicina, em face da ambiguidade genital, se propõe, após investigação
diagnóstica, a corrigir a genitália da criança, ou seja, colocá-la de volta à norma, onde não
mais sejam cabíveis dúvidas a respeito da normalidade da criança, como afirma Paula (2012)
em sua dissertação intitulada “Ambiguidade genital e a escolha subjetiva do sexo: Uma
investigação psicanalítica sobre a intersexualidade”:
A medicina moderna intervém, no sentido de corrigir, através das intervenções
cirúrgicas e da administração de terapia hormonal; a ambiguidade anatômica genital,
classifica a criança de acordo com um sexo ou outro, a fim de prevenir uma possível
segregação, à qual a criança ficaria sujeito. (PAULA, 2012, p. 26).

Dentro deste processo de correção, tão buscado pelos pais para a ambiguidade genital,
investe-se não somente na cirurgia corretiva, mas em todo um processo de investigação e
correção hormonal.
A medicina em seu exercício, segundo Gaspard (2012), não irá resumir-se aos
cuidados do corpo e prescrições, ela será conduzida pelas demandas apresentadas pelos
pacientes. É por meio destas demandas que ela é convocada e obrigada a responder às
questões que os sujeitos, em sua ignorância, muitas vezes mal conseguem articular. E assim,
retomando Canguilhem (1943,2000), pode-se ponderar que tais demandas dos sujeitos à
medicina podem vir justamente na forma de uma doença ou patologia, ou seja, através da
linguagem do corpo.
Este conceito de normal e patológico, como foi descrito por Canguilhem (1943/2000),
levanta uma outra discussão, que seria direcionada para o patológico, da medicina e da
psicanálise. A este respeito Clavreul (1978), em seu texto “O discurso médico e o discurso
psicanalítico” faz uma analogia da busca médica com a escolha de sinais que apontem a
doença, retrata um pouco o processo de investigação diagnóstica vivenciada na medicina.
Ao destacar esta característica presente na clínica médica, remete-nos a uma prática
comum, mais especificamente, na medicina genética, onde cada distúrbio ou síndrome
genética requer uma série de critérios ou características sindrômicas para que seja classificado
ou incluído em um diagnóstico. Seria este processo de investigação, então, a busca pelos
sinais que apontem um diagnóstico, que classifica e define não só a síndrome, senão toda uma
série de aspectos da vida do sujeito.
A busca de sinais ou sintomas não pertence unicamente ao médico; como visto acima,
os pacientes também buscam estes sinais que apontem para uma resposta. Este movimento é

23

percebido rotineiramente na vida cotidiana tanto em relação à própria ambiguidade genital
como a qualquer coisa que seja definida como anormal ou como doença. Pode-se pensar na
busca de respostas não só nas argumentações ao médico, mas nos diversos meios existentes,
como a internet, programas de televisão, etc.
Na atualidade tem se tornado cada vez mais frequente o médico se deparar com um
leigo que esteja bem informado acerca de sua doença, e o mesmo é percebido nos próprios
pais das crianças com ambiguidade genital: muitos vão à busca de informações para além do
atendimento médico.
Diante deste cenário vale resgatar o olhar da psicanálise e da medicina a respeito da
normalidade. Buscando uma interlocução entre a psicanálise e a medicina, Gaspard (2012)
destaca que “enquanto a psicanálise é um processo de transformação do sujeito, a medicina se
propõe a restituir ou salvaguardar um estado de saúde conforme as normas sociais em curso”
(GASPARD, 2012, p. 90).
A psicanálise entra para dar lugar a uma solicitação que não é direcionada a medicina,
ou ao saber da ciência, ou melhor, que o saber da ciência não pode acolher. Para Clavreul
(1978), a psicanálise acolhe de forma diferente as demandas do sujeito, demandas estas que
não têm lugar no discurso médico: “a teoria psicanalítica não é um corpo doutrinal que seria
conveniente ensinar, ela é o conjunto de referências que permite ao analista ouvir seu
paciente” (CLAVREUL,1978, p.92).
Desta forma, como estes dois saberes podem perpassar espaços comum, retomo então
Ansermet (2014) em seu texto “Medicina e Psicanálise: elogio do mal entendido”, no qual o
autor vai trazer algumas contribuições sobre estas áreas distintas, as quais possuem discursos
distintos.
Para o autor, comungando um pouco com a ideia de Clavreul (1978), na interlocução
entre psicanálise e medicina, a questão está em torno da convocação que é feita de uma para a
outra: ou seja, a psicanálise é convocada pela medicina em forma de apelo, a responder algo,
algo de que a ciência não deu conta, que ele nomeia de clínica do real: “a clínica médica faz
convergir a psicanálise para uma série de fenômenos nos quais parecem se delinear também
os contornos do real” (ANSERMET, 2014, p.1).
Diante desta convocatória por parte da medicina à psicanálise, o autor destaca a
possibilidade em aproveitar espaços que muitas vezes parecem limitados, e construir
parcerias. Esta seria uma boa forma da psicanálise construir o que ele chama de um
laboratório de pesquisa para as questões do real.

24

Ainda a este respeito, Barros (2011), em seu texto “Algumas consequências psíquicas
da não diferenciação anatômica entre os sexos”, aborda a temática da diferenciação sexual, no
que se refere a respeito das solicitações feitas pela medicina à psicanálise, exemplificando
com um caso atendido pela autora, o qual se tratava de solicitação de parecer psicológico a
respeito de um paciente intersexual que, após diagnóstico e término da investigação médica,
concluiu-se se tratava de um pseudohermafroditismo com cariótipo XX (feminino). Foi
solicitada neste caso uma definição por parte da psicologia, para a realização de uma cirurgia
corretiva na genitália do paciente. Segundo a autora, a conclusão da psicologia frente ao caso
diante do diagnóstico médico de genitália ambígua seria uma resposta complementar.
Assim, ao relatar este caso, Barros (2011, p. 40) afirma: “a psicanálise nos permite
afirmar que não é ausente de consequências responder à demanda do Outro, no caso a
medicina, sobre o sexo de um sujeito”. Ao trazer tal exemplo em seu texto, a autora apresenta
uma destas solicitações presentes nas instituições de saúde e serviços, em que são
direcionadas à psicanálise respostas, em situações em que a medicina se vê impossibilitada de
dar conta. Pois como Barros (2011) mesmo destaca no caso apresentado em seu texto, a
solicitação por uma avaliação psicológica ajudaria a responder ou a permitir a uma equipe
médica realizar uma cirurgia corretiva na genitália da paciente, na via de fornecer um
instrumento que os apoie nesta decisão.

2.4

Psicanálise aplicada à terapêutica em um ambulatório de genética clínica
Apresentar a chegada dos pais ao serviço de psicologia do setor de genética clínica,

torna-se indispensável para a discussão realizada anteriormente. A importância deste tópico
neste trabalho se faz pelo diálogo mantido entre as equipes da medicina e da psicologia, o
qual incide diretamente nos acompanhamentos e condutas adotadas em casos de ambiguidade
genital no referido serviço.
Sobre as solicitações que os médicos endereçam aos profissionais de psicologia, nos
espaços de interlocução que são mantidos nos serviços de saúde, pode-se considerar que a
pesquisa realizada no serviço de genética clínica em um hospital do SUS, juntamente com a
leitura psicanalítica dos casos, tem possibilitado diversas discussões interessantes, entre
saberes considerados bastante distintos.
Sobre isto, destaca-se que os atendimentos realizados pela psicologia no ambulatório
de genética aos pais de crianças com diagnóstico de DDS se configuram a partir de um

25

encaminhamento inicial realizado pela medicina. Os atendimentos têm esta configuração,
primeiramente, por se tratar de um ambulatório integrado, onde medicina e psicanálise se
propõem a trabalhar e a discutir as condutas juntamente, o que configura uma característica
específica deste serviço. Por conseguinte, todos os diagnósticos precoces, em casos de recémnascidos, e encaminhamentos, que sejam relacionados a um DDS ou ambiguidade genital,
serão primeiramente encaminhados para a medicina, e depois, caso aceitem, são
encaminhados para a psicologia.
Este encaminhamento inicial à medicina genética ocorre, primeiramente, pois na
pesquisa, todos os diagnósticos precoces em bebês foram feitos por monitoramento diário da
equipe médica em maternidades. Os casos que não foram localizados neste mapeamento
foram todos encaminhados de outros serviços médicos, através de características diagnósticas
(MARCIEL-GUERRA; GUERRA-JUNIOR, 2010) que apontassem a necessidade de uma
investigação genética, chegando assim ao ambulatório de genética. Ao realizar uma análise
dos atendimentos realizados pela psicologia no serviço de genética clínica, é possível
identificar que trata-se de um espaço que proporciona aos pais, paralelamente ao espaço de
investigação diagnóstica, falar sobre a experiência de vivenciar um nascimento em face da
ambiguidade genital. Este espaço possibilita surgir solicitações variadas, que estão ou não
relacionadas à esta condição genética.
Acredita-se que é justamente nesta configuração que se diferencia a escuta clínica do
atendimento psicológico para o atendimento médico. No consultório médico prioriza-se o
diagnóstico, tratamento, intervenções cirúrgicas; já o atendimento psicológico está situado
para além dessas questões – nele, o enfoque não está na norma ou na anormalidade
(ambiguidade genital), mas sim no sofrimento psíquico. Podemos constatar este apontamento
pela própria experiência no serviço de genética a partir do movimento dos pacientes
atendidos.
Diante desta configuração tão distinta em tais atendimentos, assim como entre as
nomenclaturas utilizadas, faz-se necessário explorar um pouco mais da prática da psicanálise
no contexto das instituições de saúde, nas quais a psicanálise necessariamente irá dialogar
com outros saberes, diferenciando-a da clínica do consultório.
O termo psicanálise aplicada é citado por Lacan (1971,2003), em seu texto “Ato de
fundação” da Escola Francesa de Psicanálise, que apresenta os termos “psicanálise pura” e
“psicanálise aplicada”, como sendo duas das três seções que constituíam a escola a qual
acabara de fundar: A seção de psicanálise pura trataria da doutrina da psicanálise
propriamente dita; A seção de psicanálise aplicada estaria voltada para a terapêutica e a

26

clínica médica. A respeito da psicanálise aplicada, Lacan ressalta que esta é uma prática
ampliada e voltada para a clínica médica, que venham a se interessar pela psicanálise e
estejam dispostos a contribuir.
Além de Lacan (1971/2003) em seus “Outros escritos” publica “Ato de fundação”
(1971/2003); a psicanálise aplicada, também é discutida por Miller (2001) e alguns outros
psicanalistas comentadores como Guéguen (2007) e Naveau (2007) e em publicações e
dissertações de Dupin (2009) em sua dissertação intitulada “ A psicanálise na cidade:
implicações” e Dupim e Besset (2014) “Psicanálise aplicada ao social”, o que tem sinalizado
que

a psicanálise aplicada é uma prática possível de se encontrar, principalmente em

instituições de saúde.
A respeito da prática psicanalítica em espaços fora do consultório, na coletânea de
trabalhos intitulada “Pertinências da psicanálise aplicada”, realizada pela Escola da Causa
Freudiana e traduzida pela Associação do Campo Freudiano, foi possível encontrar escritos
que definem a psicanálise aplicada assim como contextualizam tal prática, onde ela se
distingue da psicanálise pura, entre outros. Naveau (2007) ressalta que a configuração da
psicanálise aplicada se passa em instituições, ou outros lugares que sejam diversos do setting
analítico, o consultório. O principal ponto apresentado, tanto nesta coletânea de textos, quanto
por Miller (2001), é a preocupação em torno da prática da psicanálise nas instituições, as mais
diversas, porém que esta prática não seja confundida com uma psicoterapia, o que ressalta a
importância da ética da psicanálise.
No texto de Naveau (2007), se apresenta esta distinção, de que os praticantes de
psicanálise estão nas instituições, o que não impede que o analista também esteja na
instituição e vice-versa. Porém uma coisa é certa: não podemos confundir com psicoterapia ou
psicoterapeuta. A respeito desta diferenciação, Dupin (2009) destaca que a psicanálise
aplicada à terapêutica compartilha os mesmos princípios da psicanálise pura, porém não deve
ser confundida com psicoterapia.
Segundo Naveau (2007), o enquadre possui importância significativa para o resultado
de análise, porém ele não impossibilita que seja realizado em outros espaços: “para nós, o
enquadre é feito para servir à análise, e não que a análise seja feita para servir ao enquadre.
Isso quer dizer que não há obstáculo para que a psicanálise aplicada se pratique em lugares
diferentes do consultório do analista, por exemplo, na instituição” (NAVEAU, 2007, p.19).
Esta possibilidade da prática da psicanálise em outros espaços, também é destacada por
Guéguen (2007) quando afirma que os espaços institucionais também são espaços de atuação
e não somente no consultório do analista.

27

Assim, para Naveau (2007), a possibilidade de trabalhar a partir da psicanálise em
instituições fornece um olhar diferenciado para os sujeitos, visto que ainda segundo o mesmo
autor, a segregação é presente no discurso institucional, sendo a prática da psicanálise
aplicada à possibilidade de um novo direcionamento da terapêutica surgir. É o que se pode
constatar na prática do ambulatório integrado de genética onde a medicina e a psicologia
dividem espaço de articulação. Nos atendimentos da psicologia, tem possibilitado junto à
equipe médica, uma preocupação e um cuidado por parte da equipe, com a elaboração de uma
atenção integrada. Este direcionamento terapêutico diferenciado, por exemplo, tem sido visto
como uma possibilidade de não segregar os pacientes atendidos pelo serviço.

Isto é

possibilitado pelas práticas da equipe através das discussões dos casos, reuniões de equipe,
condução dos tratamentos, entre outros. Tudo decorrente desta articulação medicina e
psicologia.
A este respeito Guéguen (2007), ressalta a importância da psicanálise aplicada nas
instituições, ao destacar a necessidade da preservação do caso a caso, dirigindo-se a quem
trabalha com a psicanálise aplicada, a quem ele denomina de praticante, no contexto
institucional. Segundo o autor:
[...]o praticante deverá sustentar a lógica do caso junto a seus colegas para assegurar
as condições de eficácia de seu ato. Será preciso valorizar o caso, um por um, fazerse responsável por ele, opondo-se, com frequência, aos preconceitos do lugar em
que trabalha [...] (GUÉGUEN, 2007, p. 19).

A afirmação de Guéguen (2007) reforça a estrutura e conduções dos casos no serviço
de genética pelo atendimento integrado. A prática passa pela preocupação de como conduzir
os casos. O que sinaliza uma possível configuração do espaço da psicanálise aplicada neste
serviço é a escuta que será ofertada; ela possibilitará aos pacientes assistidos falar sobre seus
incômodos e inquietações frente ao DDS e a ambiguidade genital.
Como destaca Dupim (2009) os pressupostos tanto da psicanálise aplicada quanto da
psicanálise pura são os mesmos, independente do espaço de atuação, e ambas direcionam sua
atuação a terapêutica. Ressaltando Naveau (2007), não é o espaço que irá privilegiar a prática
da psicanálise, pois não se deve considerar que a psicanálise pura seja a dirigida para o
consultório e a psicanálise nas instituições seja uma psicanálise impura.
A prática da psicanálise aplicada no contexto do hospital, exemplificada pela
experiência no ambulatório de genética clínica, marca os espaços de interlocução possível
entre a psicanálise e a medicina. Desde o ano de 2009 até a presente data, em que pesquisas

28

vêm sendo desenvolvidas neste serviço, através desta parceria, tem-se alcançado alguns
resultados a respeito da temática do DDS e da ambiguidade genital. Alguns destes resultados
são encontrados em publicações, as quais buscam contribuir com o universo da pesquisa e da
prática nos serviços de saúde que ofertam atendimentos a estes pacientes.
Dentre os resultados, destaca-se a pesquisa realizada entre os anos de 2009 e 2011
neste serviço, intitulada “Atenção integrada em saúde a pacientes com ambiguidade genital
em um hospital do SUS em Alagoas”. Nesta pesquisa em especial, foi possível a partir do
atendimento integrado entre medicina e psicanálise discutir algumas temáticas referentes à
ambiguidade genital, tais como a filiação, a escolha do sexo social, e a atenção integrada e
multidisciplinar aos familiares e aos pacientes com DDS.
De forma geral, a pesquisa possibilita uma ampliação da assistência, tanto médica
quanto da psicologia frente aos casos de DDS e a ambiguidade genital. Em caráter de
prevalências de DDS e de ambiguidade genital, um dos resultados da pesquisa, através do
mapeamento realizado nas maternidades do SUS do estado, apontou que em Alagoas, no
período de 2009 a 2011, foram identificados29 casos em 2.916 bebês avaliados, sendo uma
prevalência de 1 caso a cada 1000 nascimentos (MONLLÉO et al, 2012). Estes dados
sinalizam o alcance que a pesquisa atingiu frente ao diagnóstico precoce de recém-nascidos,
possibilitando também uma assistência precoce e integrada a estas famílias.
Dentre os resultados desta pesquisa, destaca-se a sexualidade e a escolha sexual, no
caso “Luciano”, um adolescente atendido no serviço pela equipe do ambulatório integrado.
Este caso apresentado por Zanotti et al (2011) em seu texto “ É menino ou menina?: reflexões
sobre gênero e sexualidade em distúrbios da diferenciação sexual” demonstra como resultado
a assistência e a condução do tratamento de um adolescente e seus pais frente a ambiguidade
genital.
Outra temática abordada que surgiu nesta experiência no serviço de genética clínica
foi a relação de filiação nas famílias de crianças nascidas com algum DDS. Os resultados
publicados no texto de Zanotti e Monlleó (2012) intitulado “Adoção de filhos biológicos em
casos de Distúrbios do Desenvolvimento do Sexo”, aponta para o lugar que estas crianças
ocupam no desejo e na fala dos pais, sinalizando a necessidade de uma adoção por parte dos
pais para com estes filhos. Os resultados e as práticas no ambulatório apontaram que diante do
nascimento a função de pai e de mãe está para além da ordem do biológico como destacam
Zanotti e Monlleó (2012) a consanguinidade não é suficiente, faz-se necessária uma “adoção”
simbólica destes filhos por parte dos pais e de suas funções. Sobre isto, afirmam que:
“partindo da concepção psicanalítica do desejo como essencial na construção do laço com o

29

outro, faz-se necessário que um desejo incida sobre o sujeito” (ZANOTTI; MONLLÉO, 2012,
p.225).
Assim a prática do atendimento e assistência integrada a estas famílias têm
possibilitado uma mudança na forma de assistência a estes pacientes. A partir do espaço
constituído pela psicologia junto ao serviço, tem-se caracterizado também uma nova forma de
olhar para estes pacientes e suas histórias frente ao diagnóstico de DDS e de ambiguidade
genital, possibilitando olhar a clínica no caso a caso, assim como ressaltam Zanotti e Monlléo
(2012): “escutar estas famílias tem demonstrado a importância de acompanha-las na trajetória
de se tornarem pais e mães” (ZANOTTI; MONLLÉO, 2012, p.236).
É importante destacar que é no contexto do serviço de genética clínica e nesta
interlocução com a prática da psicanálise aplicada em uma instituição pública terciária, que os
casos a serem apresentados nesta pesquisa foram atendidos. Assim, a partir do atendimento no
hospital foi possível oferecer aos pais de duas crianças em processo de investigação
diagnóstica um espaço de escuta e elaborar os estudos de casos apresentados no terceiro
capítulo. Desta forma, destaca-se que os casos foram acompanhados pela psicóloga desde o
primeiro atendimento médico: as crianças eram recém-nascidas quando chegaram ao serviço
de genética e os pais começaram a ser atendidos. Serão apresentados dois casos, intitulados
“Será menina mesmo?” e “Dois diagnósticos, uma dúvida”. Busca-se, a partir dos mesmos,
ampliar a discussão sobre o modo como os pais lidam com a ambiguidade genital de seus
filhos, e, ao mesmo tempo, evidenciar o diálogo entre medicina e psicanálise no ambulatório
integrado.

2.5

Nascimento: Algumas considerações

O nascimento de uma criança pode vir a mobilizar a relação parental entre os pais e
este novo ser. O tema a respeito da criança e sua função junto ao casal parental ou a
instituição familiar tem lugar de destaque na psicanálise. Freud (1914/1996), em seu texto
“Introdução ao Narcisismo”, destaca que o bebê é um refugio do ego dos pais, ou seja, diante
de sua chegada, muitas expectativas são investidas nesta “majestade o bebê”, que inclui a
perfeição destes filhos “assim eles se acham sob a compulsão de atribuir todas as perfeições
ao filho- o que uma observação sóbria não permitiria- e de esquecer todas as deficiências
dele” (FREUD, 1914/1996, p.97). Assim, a criança vem para realizar os sonhos dourados dos

30

pais, chegando a nomeá-la de “majestade o Bebê”, despertando no casal parental seu
narcisismo secundário, fazendo-os investir neste novo ser.
O texto freudiano reforça que a presença do narcisismo permeia a relação de cuidado
existente entre pais e filhos, principalmente nos primeiros cuidados, onde estes pais
resguardam estes filhos de toda a proteção possível, abdicando de coisas em prol desta
criança.
Ainda a respeito do nascimento, em seu texto “De onde vêm as crianças?” Ansermet
(2003a) destaca o quanto a chegada de uma criança implica e mobiliza o meio que a recebe “a
vinda de uma criança ao mundo é, em sentido estrito, a passagem do não ser ao ser”
(ANSERMET, 2003a, p.21). Pode-se pensar que esta passagem do não ser ao ser, está
configurada no papel exercido pelo pai e pela mãe na relação parental com o bebê, pelo qual o
homem passa a ser pai e a mulher passa a ser mãe, ambos em prol da criança, que no primeiro
momento é totalmente dependente do outro. Zanotti et al (2011),destacam que o primeiro
contato estabelecido com a criança é o meio que a recebe, mais especificamente com quem
cuida diretamente desta criança, nos cuidados primários. Pensar nestes cuidados primários
remete as atenções maternas dedicadas ao recém-nascido nos primeiros dias de vida. Para
Zanotti et al (2011), os impactos e sentimentos que estão envolvidos na chegada de uma
criança são permeados de anseios e expectativas antes mesmo do nascimento: “De modo
geral, eles passam bom tempo fantasiado sobre os filhos, imaginando qual o sexo da criança,
que nome ela terá e com quem irá parecer” (ZANOTTI et al, 2011, p.21).
Uma outra questão em torno do nascimento é abordada Ansermet (2003a) em seu
texto “De onde vêm as crianças” ao ponderar a respeito da produção de sentido que um
nascimento provoca. Como Ansermet (2003a, p. 159) propõe: “vemos que de certa maneira o
nascimento introduz uma dialética entre continuidade e descontinuidade: continuidade da
descendência, descontinuidade como sujeito”. O autor destaca um aspecto interessante em
torno do nascimento, a preservação da espécie, no contexto do humano, a manutenção de uma
herança genética, da descendência em torno na constituição familiar, os traços herdados pelos
filhos de seus pais, etc.
Rosemberg (2002), ao destacar sobre os cuidados com a criança nos primeiros
momentos de vida e da posição deste pequeno ser no meio familiar, destaca que,
“diferentemente do adulto, a criança é uma cria que depende, durante longos anos, de alguns
cuidados especiais, tanto em relação às suas necessidades materiais, como na dependência de
amor. Isto a faz submeter-se e adequar-se aos desejos e pressões dos outros” (ROSEMBERG,
2002, p.54).

31

A autora ainda aprofunda a discussão dos cuidados com a criança, ao falar mais
especificamente do lugar desta criança na relação com os pais: “é a partir do lugar que ocupa
no desejo da mãe e da forma como o pai pode ou não exercer dupla castração, que este sujeito
poderá se constituir” (ROSEMBERG, 2002, p. 63).
A respeito do papel do casal parental frente à criança, Lacan (1969/2003) em seu texto
“Nota sobre a criança”, demarca a função da mãe e do pai frente a este ser criança
Da mãe: na medida em que seus cuidados têm a marca de um interesse
particularizado, ainda que o seja pela via de suas próprias faltas. Do pai: na medida
em que seu nome é o vetor de uma encarnação da Lei no desejo. (LACAN,
1969/2003, p.2).

Assim, ao conceituar as funções tanto materna quanto paterna frente à criança,
considera que estas funções estão relacionadas ao desejo. Segundo Pacheco (2012) no texto
que comenta Lacan em “Nota sobre a criança”, afirma que este último faz menção a uma
transmissão existente na relação entre pais e filhos, transmissão de algo, por alguém a alguém.
Pacheco (2012) ainda afirma que se trata da transmissão do desejo que por fim sustentará um
sujeito: “podemos entender, portanto, que do lado de quem recebe a transmissão encontra-se a
criança, que, por receber um desejo nomeado, será então um sujeito” (PACHECO, 2012, p.
118).Assim, a relação existente entre mãe, pai e filho, pode-se considerar que está pautada na
lei do desejo e resulta nos processos de cuidado com a criança que chega, que é totalmente
dependente.
Outro autor que faz considerações a respeito do desejo materno na relação com a
criança é Miller (2010), ao fazer menção a Lacan (1969), a respeito das funções materna e
paterna. O autor, em seu texto “Mulheres e semblantes” (2010), apresenta a expressão
metáfora paterna, um conceito lacaniano, e parte da relação entre o Nome-do-pai e o desejo da
mãe.
A respeito da metáfora paterna, Miller (2010) destaca que este termo foi traduzido por
Lacan como o Nome-do-pai em relação ao desejo da mãe. Miller (2010) apresenta que a
escolha sexual dos sujeitos é resultado do lugar que estas duas funções possuem, apresentando
a seguinte fórmula:
NP
DM
Entenda-se por NP o Nome do pai, e por DM, o desejo da mãe. Segundo Miller
(2010), a relação ou a função do nome do pai sobre o desejo da mãe, será um facilitador na

32

constituição da escolha sexual do sujeito. Ainda a respeito do lugar da metáfora paterna na
função do desejo da mãe, Miller (1996), em seu texto “A criança entre a mulher e a mãe”,
também explora esta temática, afirmando que a função da metáfora paterna deve dividir o
desejo, onde a criança não seja tudo para esta mãe, ela precisa dividi-la, para que esta mãe
falte em algum momento, para que assim possa emergir um sujeito:
[...] a metáfora paterna remete, ao meu ver, a uma divisão do desejo a qual impõe,
nessa ordem do desejo, que o objeto criança não seja tudo para o sujeito materno.
Quer dizer que há uma condição de não-todo, que o objeto criança não deve ser tudo
para o sujeito materno[...] (MILLER, 1996, p.3)

Em relação ao desejo dos pais para com seus filhos, Stiglitz (2005) destaca que a
biologia por si só não faz laço, para este autor adotar os filhos mesmos estes biológicos,
implica um desejo que recaia sobre esta criança: “adotar, inclusive os próprios filhos, implica
em velar pela via dos cuidados e/ou do amor, o fato de que a criança chega como resto de
outra coisa: da relação com um parceiro” (STIGLITZ, 2005, p.11). Desta forma podemos
considerar que seria o desejo existente na relação dos pais para com os filhos, que
possibilitará o investimento destes pais nesta criança. Porém, o que estes autores destacam é
que mesmo o nascimento tendo esta característica de continuidade, da herança genética, ou o
nascer de um casal não é fator determinante para que o desejo incida sobre esta criança, elas
precisam ser “adotadas”.
Ainda respeito da chegada de uma criança ao meio familiar, Cecarelli (2008) destaca:
[...] o anúncio da chegada de um bebê - gravidez natural, criança adotiva, família
recomposta - provoca uma mobilização fantasmática que guiará a relação imaginária
dos pais com a criança que estar por vir. Na grande maioria das vezes, os pais
possuem uma representação do que podemos chamar de „criança imaginada‟: uma
criança em ressonância com as expectativas do narcisismo biparental [...]
(CECARELLI, 2008, p.61).

Desta forma, o autor nos aponta que o desejo e a fantasia por parte dos pais são
essenciais na constituição de um sujeito, sujeito criança, iniciado desde sua concepção até o
nascimento, e nas relações construídas entre os pais e seus filhos. Neste sentido, o ser humano
necessita de outro para tornar-se sujeito. Ainda segundo Cecarelli (2008), o pequeno humano,
o bebê, necessita de outro que seria o adulto, mais especificamente os pais, que o apresente ao
mundo e o signifique nele.
Bruder e Brauer (2007) são autores que também fazem referência à relação do desejo
nesta constituição do sujeito:

33

[...] pensamos que a criança se encontra alienada no desejo da mãe, isto é, submetida
a um significante que a condena a não ser, já que o sujeito do inconsciente fica
petrificado no momento em que escolhe o sentido dado pelo Outro(mãe) [...] o
desejo da mãe convoca o sujeito. (BRUDER; BRAUER, 2007, p.519).

A partir das considerações a respeito da concepção e da formação do sujeito criança,
foi possível concluir que a constituição do sujeito passa pela ordem do desejo dos pais, sendo
cada um do par parental, responsável por uma função, como afirma Lacan (1969). Desta
forma para a psicanálise, no nascimento, independente da ausência ou presença de
ambiguidade genital o essencial é o desejo que incide sobre esta criança e não a determinação
anatômica.

34

3

ESTUDO DE CASO EM PSICANÁLISE: UM MÉTODO DE
PESQUISA
A pesquisa se propõe, com base em estudos de casos clínicos, analisar como os pais

lidam com a ambiguidade genital de seus filhos. Para tanto, o método de estudo de caso foi
escolhido como sendo o mais interessante para tal investigação. Neste capítulo é apresentado
o método utilizado na presente pesquisa, o estudo de caso, a partir de uma perspectiva
psicanalítica. Optou-se por iniciar com uma revisão a respeito do método no campo analítico e
posteriormente apresentar como foram elaborados os estudos de casos na pesquisa.
A elaboração dos estudos de caso nesta pesquisa se faz a partir de relatos de
atendimento a pais cujos filhos foram diagnosticados com DDS, com a presença de
ambiguidade genital. Como anteriormente relatado, estes atendimentos foram realizados em
um serviço de genética clínica no âmbito da pesquisa “Atenção integrada em saúde a
pacientes com ambiguidade genital em um hospital terciário do SUS em Alagoas”. No final
deste trabalho são apresentados dois estudos de casos, selecionados a partir dos seguintes
critérios de inclusão: ter sido atendido pela autora e ter diagnóstico de DDS com a presença
de genitália ambígua.
Para a fundamentação teórica a respeito do método de estudo de caso em Psicanálise
foi realizada uma pesquisa nas bases de dados da Capes, Lilacs e Scielo, utilizando-se os
descritores “Estudo de Caso” e “Psicanálise”, e alguns textos-bases os quais contribuíram para
a fundamentação do método. Foi realizada uma primeira pesquisa nos bancos de dados
utilizando os descritores citados em publicações dos últimos 5 anos, ou seja, de 2013 a 2008.
Dentre os artigos científicos utilizados encontram-se o de Guimarães e Bento (2008): “O
método do „estudo de caso‟ em Psicanálise”; o texto de Castro (2010): “O método
psicanalítico e o estudo de caso”; o de Viganó (2010): “ A construção do caso clínico”; a tese
de Burtsztyn (2012): “A política do sintoma e a construção do caso clínico: modos de
transmissão da psicanálise na prática coletiva em saúde mental”.
Além dos textos e dissertações provenientes desta pesquisa, foi utilizado ainda um
artigo do ano de 2000, de Moura e Nikos (2000): “Estudo de Caso, construção de caso e
ensaio metapsicológico: da clínica psicanalítica à pesquisa psicanalítica”. O artigo de Moura e
Nikos (2000), mesmo estando fora dos critérios da pesquisa de revisão bibliográfica nas bases
de dados, foi utilizado devido à contribuição que a discussão feita pelos autores promove a
respeito da diferença entre estudo de caso e construção de caso, sendo muito importante para
a presente pesquisa, por possibilitar, a partir desta diferenciação, a escolha do método.

35

Como descrito no início do capítulo, os estudos de caso serão elaborados a partir de
relatos de atendimentos clínicos. Assim, se fez necessário tecer considerações a respeito desta
fonte de dados; para tanto, foi utilizada como referência a pesquisa de Zanetti e Kupfer (2006)
“O relato de casos clínicos em psicanálise: um estudo comparativo”, no qual é discutida e
justificada a utilização de relatos como fonte de dados.
Os estudos de caso foram constituídos a partir de uma metodologia própria, a partir da
utilização dos recortes de falas retiradas dos relatos de atendimentos, partindo destes recortes,
é feita a articulação com a teoria psicanalítica, buscando extrair a questão do caso e respaldála, partindo do referencial psicanalítico.
Para tanto neste capítulo é inicialmente apresentada uma revisão bibliográfica a
respeito do método de estudo de caso em psicanálise e a diferença entre estudo de caso e
construção do caso clínico, na clínica psicanalítica. Posteriormente apresentamos a fonte de
dados da presente pesquisa e, por conseguinte, é explicitado o método utilizado para a
elaboração dos estudos de caso.

3.1

Estudo de Caso

Em psicanálise os casos clínicos possuem uma importância significativa na construção
e no debate teórico da clínica psicanalítica, pois foi a partir dos casos clínicos que Freud
construiu sua teoria. Foi a partir dessa prática e de casos como “Pequeno Hans” (1909/1996),
“Caso Dora” (1901/1976), dentre outros, que Freud avançou na construção de sua teoria, tanto
no que se refere à metapsicologia, quanto na direção do tratamento.
Guimarães e Bento (2008) apresentam a origem do estudo de caso, considerando que
este método surge juntamente com a clínica psicanalítica de Freud, a partir dos atendimentos e
seus relatos posteriores é que Freud construía o estudo de caso: “Primeiramente acontece o
atendimento clínico e, em seguida, a construção do sentido daquilo que ocorrera na clínica do
caso”(GUIMARÃES E BENTO,2001, p.91). Ainda para estes autores, o estudo de caso em
psicanálise é sinônimo de escrever a clínica analítica, e desta forma remete à escrita do
tratamento de uma doença. Em suas palavras, “escrever a clínica remeterá ao sentido de
escrever sobre o tratamento de uma doença, ou de um doente” (GUIMARÃES; BENTO,
2008, p. 93).

36

Na experiência clínica, a partir dos conteúdos dos atendimentos, é possível que o
pesquisador se depare com materiais que impliquem uma questão de pesquisa. Para a
elaboração de um estudo de caso faz-se necessário trabalhar os dados utilizando como alicerce
uma teoria.
A partir de objetivo de pesquisa e considerando a característica particular do presente
trabalho, o método de estudo de caso foi escolhido por se revelar como o mais próximo,
dentro da configuração que os dados proporcionam, de possibilitar compreender como, em
cada contexto, cada pai e cada mãe lida com a condição genética que se apresenta com a
ambiguidade genital.
A escolha do método de pesquisa, segundo os autores Warcharvchik, Saddi e Khouri
(2004) é vista como um procedimento que o pesquisador elege para atingir seus objetivos de
pesquisa, destacando-se que o procedimento não é só uma escolha isolada do pesquisador.
Desta forma, os autores nos apontam que a escolha do método de pesquisas se origina além de
uma vontade do pesquisador, ocorre também pela forma que o estudo vai tomando.
Castro (2010), em seu texto “Método psicanalítico e estudo de caso”, traça um
percurso histórico buscando compreender como o estudo de caso surge como método de
pesquisa. O autor em seu texto assevera que este método é proveniente da antropologia, sendo
posteriormente utilizado pelas ciências humanas e da saúde, como a sociologia, a psicologia e
a medicina.
A respeito do estudo de caso na pesquisa psicanalítica, Castro (2010) destaca que o
estudo de caso é uma fonte empírica eficaz quando se trata de pesquisa ou investigação
psicanalítica, tendo a associação livre como uma das características que podem ser
encontradas tanto no método quanto na clínica da psicanálise.
Dentro dos trabalhos em psicanálise que envolvem o estudo de caso, comumente são
encontrados muitos escritos ligados à clínica da saúde mental, ou à clínica das estruturas. Os
próprios casos escritos por Freud apresentam este olhar voltado para as estruturas, como “O
Caso Dora” (1901/1976) e o “Pequeno Hans” (1909/1996); neles Freud se volta ao estudo da
neurose como estrutura psíquica. Lacan também, a partir das apresentações de casos de seus
pacientes, pôde construir uma teoria a respeito da estrutura da psicose. Desta forma podemos
observar que em psicanálise o uso de estudos de casos clínicos possui papel importante ao
falarmos de construção de uma clínica, esta que fornece dados, os quais serão trabalhados
pelo “analista” ou pesquisador, no intuito de construir conhecimento, seja ele científico ou
clínico.

37

As autoras Zanetti e Kupfer (2006) afirmam que Freud, em seus escritos a respeito do
caso clínico, aponta que o estudo do caso permite chegar a um ponto fixo. A partir deste ponto
fixo, é possível se construir uma teorização do caso, ou seja, é através dele que o caso poderá
ser elaborado, assim, para que haja uma teorização dos dados obtidos a partir da clínica, se faz
necessária uma leitura dos mesmos, guiada por uma teoria ou referencial, este a critério do
pesquisador.
A respeito do papel da teorização frente aos dados obtidos na clínica, Moura e Nikos
(2000) destacam que a teoria proporcionará um diálogo com os dados, servindo de suporte e
referência para sustentação das hipóteses de pesquisa e consequentemente do caso,
viabilizando a construção de algo particular que vem a se apresentar na clínica de cada caso.
Com relação a este ponto fixo, Viganó (2010) ao analisar a clínica do caso em seu
texto “Construção de Caso Clínico”, também afirma que escrever a clínica possibilita, por
meio das narrativas dos pacientes, buscar encontrar algo que não tenha sido notado por eles, o
que o autor denomina como o ponto cego do caso.
Os autores Carneiro e Pinto (2009), Moura e Nikos (2000) e Castro (2010) consideram
que o estudo de caso em psicanálise tem um objetivo específico e distinto de outras áreas de
pesquisas e ciências como, por exemplo, a medicina. De acordo com um desses autores, “na
medicina, o relato de um caso remete ao sujeito anônimo, que é representativo de uma
doença; na psicanálise o caso exprime a própria singularidade do ser que sofre e da fala que
ele nos dirige” (CARNEIRO; PINTO, 2009, p.181).
Assim, em psicanálise, como se pode constatar, o método do estudo de caso possui
papel significativo, não podendo ser subestimado. A este respeito os autores Figueiredo
(2004) e Castro (2010) enfatizam a importância em diferenciar o estudo de caso em
psicanálise do contar história. Para os autores, estas distinções são essenciais em uma
pesquisa, pois o estudo de caso vem a ser um método que não pode ser confundido com, ou se
tornar meramente um contar histórias.
Para Figueiredo (2004), o caso se diferencia da história do paciente. Para a autora, a
história por si só se torna o relato de atendimento deste paciente, transformando-se em caso
somente através do tratamento que o pesquisador faz a partir das questões de pesquisa.
Segundo Castro (2010), o estudo de caso em sua elaboração possui o intuito de
conhecer a relação do sujeito com seu desejo e gozo, não sendo unicamente um método que
vai relatar a história do sujeito, mas indo além. O autor ainda destaca que o método de estudo
de caso pode vir possibilitar ao pesquisador, por meio da fala relatada, constatar a posição que
este sujeito assume no tocante ao seu desejo e gozo.

38

A partir desta indicação torna-se possível trabalhar a particularidade de cada caso,
mesmo diante de uma condição própria e comum a todos, que é o saber médico diante da
condição imposta pela realidade da ambiguidade genital. No entanto, tenta-se examinar como
cada experiência e cada diagnóstico são vivenciados particularmente pelas famílias das
crianças, sendo buscada a lógica do caso a caso.
No processo de elaboração do estudo de caso Moura e Nikos (2000) destacam que “a
singularidade de cada caso é parte não só da experiência situada pelo paciente, mas também
pelo pesquisador, e esta última, tanto ou mais que a primeira, jamais poderá aspirar a uma
forma de generalização, pois é limitada por suas próprias peculiaridades” (MOURA; NIKOS,
2000, p.73). Desta forma, pode-se, portanto, considerar, que, no processo de elaboração do
estudo de caso, não só o caso é singular, mas também a experiência vivenciada por parte de
quem o constrói, ao lançar a questão de pesquisa, ou ao pensar no ponto que levou o
pesquisador a fazê-lo. Pelo fato da elaboração de um estudo de caso se originar através de
dados que são obtidos das falas do sujeito, na maioria das vezes estas são produto de relatos
obtidos pelo pesquisador/analista, posteriormente aos atendimentos.
Para Castro (2010, p. 27), “no estudo de caso, alguém escreve sobre um sujeito que
disse a partir de si mesmo e por sua conta e risco”. O autor, ao destacar a questão do
pesquisador/analista, remete à prática da psicanálise em construir os relatos após os
atendimentos, como o próprio Freud realizava, em seus escritos, após escutar seus pacientes
em análise.
O processo de escrita do caso proporciona ao pesquisador, mesmo ele não sendo
analista, participar como parte direta neste processo, considerando a existência da
transferência, presente não só na clínica, mas na produção da escrita. A transferência deve ser
considerada a transferência, tanto nos relatos dos atendimentos, como na elaboração do estudo
do caso, indo desde a escolha do tema de pesquisa até os objetivos direcionados. Como afirma
Castro: “o estudo de caso, por sua vez, é marcado pela escrita (feita pelo pesquisador sobre
fragmentos de um sujeito), a qual tende ao enquadramento científico-universitário”
(CASTRO, 2010, p. 27).
No processo de elaboração do estudo de caso podemos considerar que não só o caso é
singular, mas também a experiência vivenciada por parte de quem constrói o estudo de caso,
ao lançar a questão de pesquisa, ou ao pensar no ponto que levou o pesquisador a fazer o
estudo de caso encontra-se uma atividade direta deste pesquisador/analista: “é no estilo de
escrita que o psicanalista-pesquisador tem ainda a chance de dar cor ao caso clínico”
(CASTRO, 2010, p. 28). Castro (2010) também vai ressaltar que o estudo de caso para o

39

pesquisador torna-se um desafio metodológico ao buscar o particular que este possibilita,
como citado abaixo:
[...] o desafio do psicanalista-pesquisador que faz uso desse recurso metodológico
move-se nessa tensão entre o que é da ordem do particular e o que é da ordem do
geral. Por isso, o estudo de caso pode tanto confirmar o universal quanto ser uma
exceção a ele [...] (CASTRO, 2010, p.28).

Diante dessas considerações, entende-se que a pesquisa pode ser realizada a partir de
diversas ferramentas de coletas de dados, com o intuito de obter as informações necessárias à
realização do estudo de caso. Neste sentido, na presente pesquisa, os estudos de casos são
configurados de forma específica e própria, tomando como base o instrumento elaborado pela
Escola de Especialização em Psiquiatria de Milão, porém adaptando-o para o estudo de caso.
O instrumento criado e utilizado por esta Escola foi apresentado por Viganó (2010) em
seu texto “A construção do caso clínico”. Porém, como utilizar um método de construção de
caso clínico em um estudo que se utilizará do método de estudo de caso, já que se trata de
ferramentas distintas?.
Esta resposta foi fornecida pelos autores Mouras e Nikos (2000) em seu artigo “Estudo
de caso, construção do caso e ensaio metapsicológico: da clínica psicanalítica à pesquisa
psicanalítica”. Ao partir das especificidades de cada método, foi possível perceber por que do
uso do estudo de caso, na presente pesquisa se torna mais viável do que o uso da construção
do caso.
Para Moura e Nikos (2000) o estudo de caso e a construção do caso clínico possuem
sua diferença a começar pela hipótese. Enquanto no estudo de caso a hipótese traçada pelo
pesquisador é fruto de uma observação da realidade psicológica, como os próprios autores
nomeiam e entende-se por realidade psicológica, como o resultado da análise realizada pelo
pesquisador, a partir do comportamento observado, na construção do caso clínico a hipótese é
elaborada a partir da metapsicologia: “A construção do caso traz à luz uma hipótese
metapsicológica. Esta hipótese metapsicológica, que iremos desenvolver a seguir, depende, no
entanto, de uma certa atmosfera que caracteriza o início de uma análise” (MOURA; NIKOS,
2000, p. 73).
Ainda a respeito do estudo de caso, Moura e Nikos (2000) afirmam que o estudo de
caso se caracteriza pela delimitação conceitual do objeto de investigação, ou seja, se faz
necessário que o pesquisador delimite um objeto ou questão de pesquisa. Porém, o que estes
autores trazem de específico em seu texto é a diferenciação dos métodos a partir da hipótese, e
como o pesquisador vai em busca desta hipótese de pesquisa.

40

Ao apresentar esta distinção entre o modo que cada método trabalha com sua hipótese
de pesquisa, já fica posta a diferença entre ambos, e a viabilidade de cada método. O estudo
de caso pode se constituir através de uma hipótese de uma observação clínica, ou até mesmo
como os próprios autores destacam, de um evento clínico, de uma narrativa específica, entre
outros, “o estudo de caso apresenta um relato baseado na cronologia dos fatos clínicos de uma
história, cuja narrativa se dá pela evolução do tratamento de um paciente. O relato, bem como
seu registro e discussão serão tomados como dado de pesquisa e examinados” (MOURA;
NIKOS, 2000, p. 71).
Diferentemente do estudo de caso, a construção do caso clínico, apresentada pelos
autores, mostra que, um dos princípios para que a construção do caso ocorra é que se institua
a análise, ou o tratamento analítico: “o instrumento utilizado pelo pesquisador psicanalítico na
construção do caso é a transferência que ocorre nos dois momentos da pesquisa: durante o
tratamento analítico e durante a supervisão” (MOURA; NIKOS, 2000, p. 75).
Desta forma podemos perceber que o método de construção de caso clínico possui
uma configuração analítica, onde o pesquisador é analista, e necessita utilizar-se de
ferramentas de análise, assim como da supervisão, para que a partir destes instrumentos haja
uma construção do caso.
A partir desta distinção entre os métodos de pesquisa acima descrita, é possível
perceber que a escolha do método de estudo de caso se configura mais coerente, diante da
atuação proposta no serviço de genética clínica. O primeiro ponto a ser assinalado é que os
atendimentos não se configuram como análise, pois quem oferta a escuta nos atendimentos no
ambulatório não é analista, mas sim, um psicólogo, que se utiliza da teoria psicanalítica. O
segundo ponto tem a ver com a constituição da hipótese de pesquisa, que no presente trabalho
se constitui a partir de uma narrativa dos pais a respeito da ambiguidade de seus filhos, e não
se configura uma hipótese metapsicológica.
Após a distinção entre os métodos de pesquisa e uma revisão a respeito do método
proposto na presente pesquisa, o estudo de caso será apresentado neste momento do texto,
juntamente como uso de relatos de atendimentos como fontes de dados de pesquisa.

3.2

Relatos de Atendimentos como Fonte de Dados

A construção do relato de atendimento, como foi descrito no tópico anterior, é uma
prática bastante comum na clínica psicanalítica, iniciada por Freud. Desta forma, neste

41

momento é apresentada uma revisão a respeito do uso de relatos de atendimentos como fonte
de dados de pesquisa, visto que a presente pesquisa se utiliza desta ferramenta. Segundo
Castro (2010), o estudo de caso inicia-se a partir dos sentidos que são atribuídos na clínica
durante os relatos do analista após o atendimento. É por meio da construção dos relatos após
cada atendimento que o analista vai tecendo o material que pode vir a se tornar um futuro
estudo de caso.
Retomando Guimarães e Bento (2008) quando apresentam a origem do estudo de caso,
construído por Freud, considerando que este método é fruto da clínica psicanalítica, destacam
a ferramenta utilizada por Freud na construção de seus estudos de casos, a partir dos
atendimentos clínicos e dos relatos posteriores.
Na elaboração de seus estudos de casos clínicos, Freud cria um modelo próprio de
escrita e formato de apresentação dos casos e das considerações deles decorrentes. Na maior
parte, introduz os casos utilizando-se, inclusive, de trechos de narrativas dos seus pacientes.
Em um segundo momento, realiza a análise do caso, na qual irá construir uma teorização,
procurando também compreendê-lo em sua complexidade.
Podemos constatar a cautela com que Freud se utiliza dos relatos dos atendimentos nos
casos, assim como a não precipitação ao conduzir sua teorização:
[...] em última análise, não é nosso dever “compreender” um caso logo a primeira
vista: isso só é possível num estádio posterior quando tivermos recebido bastantes
impressões sobre ele. Por enquanto deixaremos em suspenso nosso julgamento e
daremos nossa atenção imparcial a tudo quanto houver para observar[...] (FREUD,
1909/1976, p.29).

Moura e Nikos (2000) definem que o material que servirá como base para o estudo de
caso, ou seja, as informações coletadas de atendimentos seriam registros dos conteúdos dos
atendimentos feitos pelo analista, podendo se transformar em futura fonte de dados de
pesquisa: “as informações registradas pelo pesquisador são padronizadas e servirão de base
para uma interpretação” (MOURA; NIKOS, 2000, p.71). Com esta afirmação, os autores
legitimam esse método de coleta de dados, assim como ampliam as possibilidades de
pesquisas provenientes da prática clínica.
Os relatos dos atendimentos que constituíram o banco de dados utilizados nesta
pesquisa, frutos de uma pesquisa anterior, foram construídos ao final de cada atendimento,
sendo escritos não só os conteúdos narrados pelo paciente durante os atendimentos, mas
também as impressões da psicóloga. Estas impressões vinham sempre ao final dos relatos e,
semanalmente, eram discutidos os conteúdos dos mesmos, as condutas dos atendimentos,
além do estudo teórico de base psicanalítica através da supervisão semanal.

42

A construção dos relatos e a presença da supervisão já marcam uma característica
própria tanto do método do estudo de caso quanto do método de coleta de dados, pois, como
foi apresentado, os relatos não são dados brutos, como aqueles obtidos através de uma
entrevista transcrita; eles contêm as impressões de um outro, do pesquisador. Estas
impressões estão indiretamente nas entrelinhas dos relatos.
Os atendimentos aos pais destes pacientes possuíam aspectos próprios e bem distintos
dos atendimentos da medicina, como, por exemplo, a periodicidade, que variava a depender
de cada paciente e da situação específica. Um dos aspectos considerados para estabelecer a
periodicidade era a condição de transporte dos pacientes, visto que muitos eram provenientes
do interior e tinham dificuldades para comparecer ao hospital uma vez por semana.
As especificidades encontradas em cada caso no decorrer dos atendimentos constituem
um aspecto peculiar ao atendimento da psicologia, pois para cada paciente era necessário um
manejo distinto. Tomando como exemplo a frequência, esta poderia ser semanal para uns,
enquanto para outros o processo só funcionaria caso os atendimentos fossem quinzenais ou
até mesmo mensais. Desta forma, a frequência dos atendimentos dependia das possibilidades
e necessidades dos pacientes. Este aspecto já marca uma característica muito específica da
rotina dos atendimentos da psicologia assim como da pesquisa, ou seja, a busca pelo olhar
particular para cada paciente e situação exposta para a equipe.
Moura e Nikos (2002) destacam a importância do relato de atendimento na
elaboração do estudo de caso afirmando que “o relato do caso, bem como seu registro e
discussão, serão tomados como dado de pesquisa e examinados na etapa de análise dos dados”
(MOURA; NIKOS, 2000, p.71). Os autores, ao apresentarem esta afirmação, possibilitam
legitimar este método de coleta de dados, assim como ampliam as possibilidades de pesquisas
provenientes da clínica.
Referente aos dados utilizados na elaboração dos casos, os quais são frutos de uma
pesquisa anterior, vale ressaltar o processo de coleta destes dados. A partir do objetivo da
pesquisa do ambulatório integrado, o paciente, ao chegar ao Serviço, antes de ser
encaminhado para os atendimentos da psicologia, passava por um primeiro contato com a
medicina. Neste contato, no primeiro atendimento, eram explicitados todo o processo a ser
vivenciado e realizado o convite para a participação do paciente na pesquisa do ambulatório
integrado. Neste encontro, em caso de concordância do paciente na participação da pesquisa,
o médico apresentava o TCLE e coletava a assinatura.
Este aspecto marca uma importante característica desta parceria entre a psicologia e a
medicina, pois viabiliza de alguma forma a distinção entre os dois atendimentos, fator este

43

que favorece o estabelecimento da transferência. Um outro aspecto importante neste processo
de coleta de dados, é que os relatos realizados pelo psicólogo, ao final dos atendimentos, não
atendiam a nenhuma questão de pesquisa previamente estabelecida, ou seja, não se tinha um à
priori a ser analisado nos atendimentos.

3.3

Ferramentas para a elaboração de um estudo de caso
Neste tópico do capítulo sobre o método é apresentado como foi construído o estudo

de caso na presente pesquisa. Como já descrito, optou-se por elaborar um instrumento próprio
embasado no uso do método de Viganó (2010), utilizado na Escola de Especialização em
Psiquiatria da Universidade de Milão. A elaboração deste roteiro como instrumento de estudo
de caso viabilizou um melhor entendimento e apresentação do caso e da questão da pesquisa
identificada.
O encontro com o presente método de Viganó (2010) foi resultado de uma pesquisa
bibliográfica em artigos, teses e dissertações a respeito de estudo de caso, entre eles a tese “A
política do sintoma e a construção do caso clínico: modos de transmissão da psicanálise na
prática da saúde mental”, de Burtsztyn (2012). Nela a autora vai apresentar como método de
sua pesquisa, a construção de caso de Viganó (2010) através da qual foi possível ter um
primeiro contato com o método proposto e perceber também a possibilidade que o mesmo tem
de estabelecer interlocução com a medicina.
Segundo Viganó (2010), este método é oriundo da discussão de casos clínicos, muito
praticada pelos operadores de saúde mental, destacando-se especificamente como um
instrumento de formação. Podemos observar que não só no campo da saúde mental as
discussões de casos clínicos estão presentes, mas em todo o contexto da saúde, inclusive no
contexto médico.
A escolha do presente método de construção de caso clínico, como base para a
elaboração dos estudos de caso da presente pesquisa, pode se mostrar divergente quanto ao
estudo de caso, quando se pensa em métodos de pesquisa, por apresentar configurações
distintas, como apresentado anteriormente.
O uso do método proposto por Viganó (2010) traz como importante contribuição para
a presente pesquisa o seu diálogo com o campo da medicina, possibilitando a interlocução dos
saberes no processo de construção dos casos clínicos dos pacientes psiquiátricos, a
interlocução com a equipe de saúde e familiares, entre outros, o que não difere da

44

configuração encontrada no serviço de genética clínica. Dentre estes aspectos, o mais tocante,
entre as duas pesquisas, seria a interlocução da psicanálise com a medicina, visto que os
atendimentos realizados, fonte de dados para o presente trabalho, foram realizados dentro
deum serviço médico, sendo impossível desfazer tal configuração.
Segundo Viganó (2010), a transferência é o eixo da clínica psicanalítica; partindo
deste princípio, este método se utiliza justamente da transferência como ferramenta principal
na construção dos casos clínicos. Assim, foi partindo deste princípio que se optou por utilizar
também o princípio da transferência nos estudos de caso do presente trabalho e adaptar um
método para que estes estudos possam ser constituídos ao longo da pesquisa, pensando que a
transferência está presente desde os atendimentos clínicos, até a elaboração dos relatos.
Para tanto, faz-se necessário apresentar primeiramente o método utilizado por Viganó
(2010) na Escola de Especialização em Psiquiatria na Universidade de Milão, e
posteriormente apresentar como serão elaborados os casos clínicos deste trabalho.
O modelo apresentado por Viganó (2010) é utilizado na clínica da saúde mental. Desta
forma, foi necessário elaborar uma nova configuração para a presente pesquisa, que
possibilitasse apresentar as questões do caso, porém, que, ao mesmo tempo, fosse utilizado
um instrumento sistematizado o qual apresentasse o caso de forma clara e objetiva.
O método de construção de caso de Viganó (2010) consiste na apresentação do caso
clínico, por escrito, a um determinado grupo, tendo a seguinte configuração: primeiramente se
observa a narrativa dos sujeitos, sendo eles o próprio paciente, e a instituição que o acolhe,
bem como seus familiares. Esta configuração é bastante comum no campo da saúde mental,
visto que muitos dos pacientes vivenciam um processo de institucionalização. Em seguida
seriam descritos as escansões do tratamento, quais as possibilidades terapêuticas e de conduta
para o paciente, e posteriormente o cotejo entre o diagnóstico do médico e o diagnóstico
psicanalítico, visto que operam com princípios distintos. A avaliação, segundo Viganó (2010),
se constitui na compilação de dois quadros:
1- A sinopse da história concreta do sujeito (escansões da posição no discurso,
acontecimentos, gastos financeiros);
2- O prognóstico dos possíveis projetos de vida, como hipóteses correspondentes aos
mesmos itens (VIGANÓ, 2010, p.4).

45

Para o presente trabalho os estudos de casos serão elaborados partindo de um modelo
próprio, porém subsidiado pela configuração baseada nos casos freudianos e na adaptação do
modelo de Viganó (2010). A escolha do uso do presente modelo como inspiração para a
elaboração dos estudos de casos da presente pesquisa se justifica por se tratar de um modelo
utilizado por uma instituição formadora. Porém, vale ressaltar que a configuração do modelo
utilizado por Viganó (2010) será adaptado, para a elaboração de estudos de casos, mais
especificamente, estudos de caso não no contexto da saúde mental, mas relativos à
ambiguidade genital. Assim, para a elaboração dos estudos de caso na presente pesquisa, foi
utilizada, inicialmente, a transferência na relação entre pais e quem oferta a escuta clínica no
ambulatório de genética clínica.
Os Estudos de casos clínicos serão elaborados obedecendo à seguinte configuração:
1- Apresentação do caso:
a) Narrativa dos pais (nascimento, chegada ao serviço);
b) Diagnóstico

e

direção

do

tratamento

(conduta

médica,

cirurgia,

acompanhamento psicológico).
2- Discussão do caso:
a) Como os pais lidam com a ambiguidade genital de seus filhos;
b) Discussão teórico-clínica a partir da psicanálise.

O tópico “apresentação do caso” caracteriza-se como o momento em que, a partir da
narrativa do paciente, no caso, os pais de crianças com ambiguidade genital, será apresentada
questões relacionadas ao nascimento, ao percurso de chegada dos pais e da criança ao
ambulatório de genética clínica, assim como o processo de diagnóstico da ambiguidade
genital.
No que concerne ao diagnóstico, serão apresentados no caso o diagnóstico médico, as
possibilidades de tratamento e condutas da medicina (cirurgia, medicamentos) e a frequência
dos atendimentos da psicologia.
Esta etapa inicial do estudo de caso, que nesta pesquisa foi nomeada de “apresentação
do caso clínico”, para os autores Guimarães e Bento (2008) consiste na escrita da história da
doença. Segundo os autores, seria este um momento de exploração, já presente no método de
escrita freudiana, ao escrever seus casos clínicos: “em todos estes casos vê-se a preocupação
de Freud em iniciar colocando a ênfase na mera descrição da evolução da sintomatologia do

46

paciente, desde seu aparecimento até suas manifestações atuais, antes da análise propriamente
dita do caso” (GUIMARÃES; BENTO, 2008, p. 94).
É neste momento da apresentação do estudo de caso que o pesquisador descreverá não
só a doença, ou no caso desta pesquisa, o diagnóstico de DDS, mas também como os pais
narram cada etapa, desde o nascimento até o diagnóstico, buscando apreender como o sujeito
se coloca em face desta condição. Segundo ainda Guimarães e Bento (2008): “em resumo,
este subitem da escrita da clínica tem por objetivo apresentar claramente a queixa do paciente,
descrevendo-a de forma neutra” (GUIMARÃES; BENTO, 2008, p. 94).
Este tópico da apresentação dos casos buscará apresentar a particularidade de cada
estudo de caso, o percurso de cada família no serviço de genética e suas vivências frente à
condição da ambiguidade genital.
No que consiste a discussão do estudo de caso? Este momento será utilizado para,
juntamente com o referencial teórico psicanalítico, fazer a leitura a respeito da posição dos
pais, sobre como a demanda se apresenta no espaço de escuta proposto para eles em relação
ambiguidade genital, sobre os filhos, e os aspectos que norteiam a relação dos pais com esta
condição genética.

47

4

APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DO ESTUDO DE CASO
Neste capítulo serão apresentados e discutidos os dois estudos de casos elaborados na

presente pesquisa: “Será que é menina mesmo?” e “Entre a certeza e a dúvida: um único
diagnóstico”. Cada caso em particular foi elaborado a partir da questão de pesquisa que
norteia o trabalho, qual seja, analisar como os pais lidam com a condição da ambiguidade
genital de seus filhos, buscando apreender como ela se apresenta através das particularidades
de cada caso, das vivências e experiências no serviço de genética clínica ao longo da
investigação diagnóstica. Inicialmente, é realizada uma breve apresentação de cada caso.
Posteriormente, o que se pode discutir a partir do que os casos evidenciam, sob referencial da
psicanálise. A apresentação do caso seguirá uma configuração própria, explicitada no capítulo
anterior, sobre o método de estudo de caso
4.1

Será que é menina mesmo?

4.1.1 Apresentação do Caso
Marta é a filha mais nova do casal, Petrúcio e Adriana. Além dessa filha, recémnascida na época dos atendimentos, o casal tem um filho mais velho de 7 anos. No momento
de chegada ao serviço de genética clínica, a criança tinha um mês.
A família é do interior do Estado e foi encaminhada ao Serviço por um hospital de sua
cidade, local onde ocorreu o nascimento, para esclarecimento de uma dúvida quanto ao sexo
da criança. Neste momento, os pais já tinham sido orientados pela equipe de saúde da região a
não registrar a criança até que fosse esclarecido qual o diagnóstico e o cariótipo, se XX ou
XY.
A renda familiar provinha do pai, Petrúcio, empregado em uma granja e Adriana, a
mãe, se ocupava dos afazeres domésticos e do cuidado aos filhos. A família tinha como
atividade complementar os afazeres agrícolas no terreno da casa, que proporcionava uma
renda complementar à família.
No primeiro atendimento no ambulatório de psicologia, o casal comparece junto,
acompanhado da filha recém-nascida, Marta. Neste atendimento, ainda não havia uma
conclusão médica a respeito do diagnóstico de Marta, pois ainda estavam sendo aguardados
os resultados de alguns exames, dentre eles, o exame de cariótipo. As orientações
relacionadas aos exames e à espera do registro civil da criança haviam sido fornecidas ao
casal, por parte das equipes de saúde, da cidade de origem e do serviço de genética. Mesmo

48

assim, este primeiro atendimento parecia ser uma extensão do atendimento médico, pois a
maioria das perguntas e fala dos pais concentraram-se nas dúvidas a respeito do diagnóstico,
do prognóstico e do tratamento.
Assim, ficou acordado com os pais que aquele seria um espaço onde eles poderiam falar a
respeito do processo que estavam vivenciando diante do nascimento de sua filha. A
frequência estabelecida foi de uma vez por mês, devido à impossibilidade de transporte do
município onde residem até o serviço de genética. Frequência mantida por eles,
rigorosamente.
A respeito do período gestacional, a mãe relata que não houve nenhuma intercorrência
em sua gestação, realizou todos os exames solicitados e nas ultra-sonografias foi informada
pelo médico, que se tratava de um menino. Desta forma, ela enfatiza que todo o enxoval de
Marta foi feito para menino, em tons de azul, entre outros.
No momento do nascimento, a mãe é informada de que na verdade nascera uma
menina. Ainda segundo ela, esta informação foi recebida ainda na sala de parto. Após alguns
instantes ela recebe mais uma informação médica, a da impossibilidade de definir o sexo de
seu bebê, sendo a família encaminhada para o serviço de genética.
Para a mãe dessa criança, este momento é relatado como angustiante. Ela sentiu medo
de uma possível rejeição de seu esposo à filha, por não ser mais um menino e sim uma
menina. Ela descreve como muito difícil o processo vivenciado por eles até o momento, a
espera pela conclusão diagnóstica. Segundo a mãe, o que mais a incomodava eram as
perguntas e a curiosidade das pessoas a respeito da criança, como consequência ela não
permitia que ninguém visse ou pegasse na menina.
O tempo de espera do exame de cariótipo que forneceria o diagnóstico de Marta foi de
aproximadamente um mês. O exame concluiu que seu cariótipo era XY (masculino) e o
diagnóstico era de Distúrbio de Disgenesia Gonadal (DDG) Parcial, DDSOT (DDS OvárioTesticular), SP Muller, com genitália ambígua. Este diagnóstico aponta para um pseudohermafroiditismo masculino, com possibilidades de neoplasias (GUERRA; GUERRAJUNIOR, 2010), fazendo-se necessária a investigação da malignização, através de biopsia.
Após a conclusão diagnóstica os pais foram informados, orientados, e junto com a equipe
médica decidiram registrar Marta como sendo do sexo feminino. Este seria seu sexo social. A
partir da fala dos pais em um dos atendimentos, é apontado por estes que o aspecto da
genitália da filha se assemelha a uma genitália feminina, sinalizando a escolha destes para que
Marta fosse uma menina. Após a conclusão diagnóstica e definição do sexo social de Marta, a

49

família entra em uma nova etapa no acompanhamento no Serviço: a correção cirúrgica e a
continuidade do acompanhamento psicológico.
Durante os atendimentos, nos primeiros três meses, a mãe comparecia acompanhada
do esposo. Percebia-se como as questões referentes à Marta eram compartilhadas e
compactuadas entre os dois e por mais ninguém. Segundo o casal, nem mesmo familiares
sabiam do que estava acontecendo com Marta, e a resposta dos pais às investidas de
familiares e vizinhos vinha em forma de impedimento de olhar e do tocar a criança. Segundo
a mãe, de todos da família, só sua cunhada, irmã de seu esposo, que soube do diagnóstico da
filha.
Após três meses, o pai da criança ficou impedido de acompanhar a esposa nos
atendimentos, assim a mãe passou a comparecer sozinha, acompanhada de sua filha. A
ausência do esposo possibilitou à mãe de Marta falar mais, a se apropriar deste espaço como
dela. Vale destacar que este aspecto só foi observado após a ausência do pai nos
atendimentos, só assim foi lembrado que nos primeiros atendimentos a fala era muito mais
dele do que da mãe.
Em seu primeiro atendimento só, a mãe já apresenta um incômodo que até o presente
momento não tinha aparecido em sua fala: os questionamentos do filho mais velho. Segundo
ela, tais questionamentos surgiram a medida que os cuidados com Marta eram tomados em
casa, como, por exemplo, o banho, troca de fraldas, etc. A convivência com o irmão, e até a
participação dele nestes cuidados, provocaram no menino algumas dúvidas que foram
verbalizadas por ele à mãe. Diante de tais questionamentos ela reage ríspida com o mesmo,
segundo ela, resultado de um incômodo que lhe acometia cada vez que ele perguntava: é
menino ou menina?
Para esta mãe, este questionamento específico, posto em forma de dúvida pelo irmão
mais velho da criança originou um extremo incômodo, como é relatado por ela: “é ruim, sei
lá, doutora, a gente passou por tanta coisa com esta menina e hoje que já estamos
conformados que ela é uma menina, acho ruim quando ele vem com estas dúvidas, aí mando
logo ele parar”(sic).
O questionamento do irmão se apresenta em forma de medo para esta mãe, talvez de
forma precipitada, porém, como relata, sua maior preocupação e dificuldade está em o que
responder para o filho. Ao mesmo tempo, em que não sabe o que responder ao filho, também
cogita que possivelmente no futuro poderá ser Marta que venha a questioná-la e ela não
saberá o que falar.

50

Neste caso, um aspecto chama nossa atenção, a escolha do sexo social da criança ser
contrária ao sexo biológico/genético. Durante este processo, a participação da família é
essencial e de maior importância, assim como na decisão, sendo priorizada a escolha da
família em relação ao sexo social da criança. No presente caso, a escolha do sexo social
coincide com as possibilidades cirúrgicas médicas, pois é mais fácil corrigir para o sexo
feminino do que para o masculino.
Como destaca Marciel-Guerra e Guerra-Junior (2010), o processo de definição do sexo
social passa por alguns critérios, utilizados pela equipe médica junto à família, dentre estes
critérios, destaca-se: as características dos genitais internos e externos, a constituição
cromossômica, o tipo de tecido gonadal e o risco de surgimento de neoplasias assim como as
características funcionais das gônadas, determinando a possibilidade de puberdade e
fertilidade. Estes critérios fomentam a equipe no momento de escolha deste sexo social, os
autores ainda destacam a importância da participação da família em todo o processo de
investigação e de escolha deste sexo social, sendo necessário explicitar cada etapa e as
viabilidades de intervenção, como, por exemplo, a intervenção de correção cirúrgica.

4.1.2 Discussão do Caso
Diante da apresentação do caso Marta, foi possível destacar duas questões: a dúvida
apontada pelo irmão da menina, sinalizada a partir dos questionamentos se trata de uma
menina ou de um menino; e, o segredo da ambiguidade genital compactuado pelos pais, e que
está sendo posto à prova pelos vizinhos e pelo próprio filho.
Segundo a mãe, ela teve medo ao pensar na reação de seu esposo, de uma possível
rejeição em relação à filha, o que não se concretizou. Pelo contrário, segundo ela, seu esposo
aceitou bem. Para ambos, o que se apresentava como mais difícil neste período era lidar com
a curiosidade de vizinhos em relação à criança. A mãe não permitia que ninguém trocasse a
fralda do bebê, nem mesmo pessoas de sua família foram informadas do que ocorrerá com
Marta, só ela e seu esposo sabiam, além do filho mais velho que, mesmo não sabendo,
participava indiretamente deste segredo.
Diante do medo e da inquietação sentidos pela mãe devido à fala de seu filho, que vem
revelar um segredo do nascimento de sua irmã, este, compactuado pelos pais. Este segredo
sinaliza o incômodo da mãe ou, quiçá, uma culpa. Em uma primeira análise, a ambiguidade

51

genital seria uma marca corporal que poderia possibilitar o surgimento de uma ferida narcísica
nestes pais, e principalmente na convivência com este filho.
A respeito da relação dos pais com os filhos, Freud (1914/1996) em seu texto
“Introdução ao Narcisismo” afirma que a relação estabelecida entre os pais e seus filhos, a
partir do narcisismo, possibilitará a estes pais proporcionar coisas que não tiveram e a
proteger os filhos de qualquer mal: “a doença, a morte, a renúncia ao prazer, restrições à sua
vontade própria não a atingirão; as leis da natureza e da sociedade serão ab-rogadas em seu
favor, ela será mais uma vez realmente o centro e o Âmago da criação- sua majestade o Bebê”
(FREUD, 1914/1996, p.98).
O termo “Majestade o bebê” é mencionado por Freud (1914/1996) no texto
“Introdução ao narcisismo”, na parte III, quando apresenta o narcisismo secundário
vivenciado pelos pais na chegada de um filho. Este bebê, ponto de desejo dos pais, o qual
impera sobre estes. Seria por esta majestade que os pais proporcionariam tantas coisas a este
filho: “assim eles se acham sob a compulsão de atribuir todas as perfeições ao filho e de
ocultar e esquecer todas as deficiências dele” (Freud, 1914/1996).
Lacan (1953/1954/1986) no seminário 1 “ Os escritos técnicos de Freud”, faz
referência ao texto “Introdução ao narcisismo” de Freud (1914) em seu texto “ideal do eu e eu
ideal”. Ao estudar os comentários de Dr. Leclaire sobre o texto freudiano, Lacan
(1953/1954/1986) também discute sobre o termo “a majestade o bebê” e pontua que a criança
é a perfeição esperada pelos pais, nomeando-a “Sua majestade a criança”: “a criança é o que
fazem dela os pais, na medida em que aí projetam o Ideal”(LACAN, 1953/1954/1986, p.156).
O estudo do texto “Introdução ao narcisismo” possibilita refletir a respeito do
nascimento de uma criança com ambiguidade genital, de como esta marca no corpo, que
impossibilita de nomear e situar socialmente o filho em um dos sexos (feminino ou
masculino), é assimilada pelos pais. Como é abordado por Freud (1914/1996), ocultar e
esquecer estas deficiências seria uma destas formas encontradas pelos pais para lidar com esta
marca da ambiguidade. Na busca de proteger sua filha dos olhares dos outros, o cuidado da
mãe remete no caso estudado a esta proteção sinalizada por Freud (1914/1996) ele faz surgir
um segredo compactuado só entre ela e o esposo. A leitura e a utilização do texto freudiano
“Caso do pequeno Hans” (1909/1996) possibilitaram uma articulação e instrumentos para
uma discussão no caso, no que concerne aos questionamentos do irmão mais velho. O irmão,
no presente caso, aparece como um sinalizador de um incômodo que causa na mãe ao levantar
dúvidas em relação à pequena Marta, quando questiona a mãe se sua irmã é menino ou
menina.

52

Segundo a mãe, este questionamento que parte de seu filho mais velho se iniciou por
meio da participação da criança nos cuidados de Marta, como o banho e a troca de fraldas.
Assim, vemos no caso, como no “Caso do pequeno Hans”, a semelhança, visto que Hans,
também filho mais velho de um casal, se questiona a respeito do “pipi” de sua irmãzinha na
hora do banho. Freud (1909/1996) relata estas indagações do pequeno Hans no momento do
banho de sua irmãzinha quando a criança afirma: “ela ganhou um pipi bem pequenininho”
(FREUD, 1909/1996, p.21).
Segundo Freud (1909/1996), as indagações presentes no caso de Hans tanto em
relação a sua irmã, como também a sua própria mãe, com os animais, etc. Este aspecto no
caso de Hans, Freud (1909/1996) vai correlacionar com o desenvolvimento sexual das
crianças, aspecto abordado em seu texto “Três ensaios sobre a sexualidade” (FREUD,
1905/1976).
Os questionamentos do irmão de Marta passam então pela própria fase de seu
desenvolvimento. A curiosidade é despertada ao partilhar dos cuidados da irmã, momento no
qual ele começa a comparar o órgão genital da irmã com o seu próprio órgão genital.
Mas, para além deste aspecto, os questionamentos do irmão mais velho também
apontam a existência de algo velado pelos pais: a ambiguidade genital de Marta. Na
perspectiva de Freud (1908/1979), a respeito da curiosidade das crianças: “começa a
desconfiar dos adultos e a suspeitar que estes lhe escondem algo proibido” (FREUD,
1908/1979, p.217). A partir desta curiosidade do irmão, despertada inclusive pela convivência
dele com a pequena Marta, começa a apontar a existência deste segredo entre os pais,
surgindo na fala da mãe como os incômodos que ela sente nos questionamentos do filho.
Como foi descrito no inicio do caso, a ambiguidade da criança é compactuada pelo
casal parental como algo só deles, um segredo de que ninguém participou, nem mesmo
familiares e vizinhos. Um diagnóstico velado pelo casal e que agora pode estar sendo
desmistificado pelo filho mais velho. Mas, futuramente este segredo pode ser mais uma vez
descoberto, a partir de questionamentos da própria filha, tal como teme a mãe.
Ao verbalizar sobre o medo que sente de possíveis questionamentos por parte de sua
filha a respeito de sua ambiguidade genital, a mãe busca por resposta no acompanhamento
psicológico, questionando, inclusive, se sua filha terá acompanhamento quando crescer. Seria
este um dispositivo que esta mãe encontrou para responder aos questionamentos futuros da
menina, já que ela não se vê preparada para lidar com os mesmos?
Reznik e Salem (2010) em seu texto “Duas faces da noção de segredo em Psicanálise”,
ao fazerem um estudo sobre o conceito de segredo no campo psicanalítico, vão apontar

53

algumas considerações importantes: “o segredo se torna um fator que contradiz os processos
de constituição da subjetividade, posto usurpar da criança o acesso àquilo que constituirá seu
mais precioso bem: sua própria história” (REZNIK; SALEM, 2010, p. 95). Ao apontar o
segredo como um fator que contribui na constituição da subjetividade do sujeito, os autores,
ao relacioná-lo a uma usurpação, destacam a importância do dito e do não dito na história da
criança; o segredo estaria na ordem do não dito. O que não é dito, que é velado pelos pais no
caso “Será menina mesmo?” é o que aponta para este segredo envolto na ambiguidade genital
de sua filha, que se trata, nada mais, nada menos, da escolha do casal por uma menina, porém
que a anatomia não assegura, sendo o tempo todo apontada pelo filho mais velho.
Ainda segundo os autores Reznik e Salem (2010),os escritos freudianos em torno da
curiosidade que as crianças têm sobre de onde vieram, destacam que “a mentira dos pais
autoriza a capacidade que a criança adquire de deliberar sobre os pensamentos que deseja ou
não comunicar” (REZNIK; SALEM, 2010, p. 95). Desta forma, o que se pode perceber no
caso em questão no que se refere a este aspecto, é que o irmão mais velho também busca
respostas a respeito de onde a criança vem, o que ela é, entre outros questionamentos, sendo o
segredo o que possibilita que ele fantasie sobre esta irmã.
A este respeito Freud (1905/1976), em seu texto “Três ensaios sobre a sexualidade”, já
constrói algumas considerações a respeito da pesquisa na infância, sobre alguns aspectos da
sexualidade, ou o querer saber infantil. Além deste texto, Freud, em 1908, vai retomar este
aspecto no texto “A novela da família cotidiana” ao afirmar que “para a criança, os pais são
no começo a única autoridade e a fonte de toda crença” (FREUD, 1908/1979, p 217, tradução
nossa). Freud (1908/1979) faz esta afirmativa, avançando nas considerações a respeito da
busca do saber existente na fase infantil, destacando, por exemplo, que a confiança existente
nos pais por parte dos filhos transforma-se em descrença, a partir do momento que a criança
inicia sua busca por algumas verdades, como, por exemplo, sua origem.
Ainda segundo Freud (1908/1979), a questão da busca pelo saber nas crianças pode
não necessariamente ser despertada pelas questões do desenvolvimento sexual, e sim por
aquelas sobre a origem dos bebês, normalmente aguçada com a chegada de um irmão.
No caso “Será que é menina mesmo?” a posição que assume o irmão mais velho, coma
chegada de sua irmã mais nova, é a de investigar este outro que chega, no caso, a irmã. Ao
promover tal investigação o filho coloca os pais em uma posição de descrença, quando ao
questioná-los sobre a irmã, impõe uma dúvida e faz bascular o sexo social menina, em que os
pais a colocaram.

54

Se conforme a teoria freudiana, os pais são a fonte de autoridade e crença existente
para os filhos, a posição assumida pelo filho mais velho deste casal seria a da retirada desta
credibilidade, revelando o segredo presente e pactuado por eles. E, como teme a mãe, pode ser
através da fala dele que sua filha possa um dia também questioná-la sobre sua condição
genética. Desta forma, as perguntas dirigidas pelo filho mais velho, deixa vulnerável o
segredo compactuado pelos pais.
No texto “Duas notas sobre a criança”, Lacan (1969/2003), ao abordar o sintoma da
criança, considera que este pode “responder ao que existe de sintomático na estrutura familiar.
O sintoma – esse é o dado da experiência analítica - se define nesse contexto como
representante da verdade. O sintoma pode representar a verdade do casal familiar” (LACAN,
1969/2003, p. 369). Para Lacan (1969/2003) o sintoma do casal parental, assume a posição de
verdade, verdade do casal parental.
Em que tal afirmação contribui na discussão do caso em questão? Ao relatar os
questionamentos do filho e a forma como o mesmo se comporta, a mãe nos aponta as
solicitações para o atendimento, algo que ela quer que cesse por algum motivo aparente.
Porém esta solicitação endereçada pela mãe à psicóloga pode estar relacionada à resposta
dada pelo pai e pela mãe à ambiguidade genital de sua filha mais nova. Assim, retomando
Lacan (1969/2003), ao afirmar que o sintoma é a verdade do casal parental, leva a refletir a
respeito desta verdade que circunda este casal, e que é apontada em forma de questionamentos
do filho a respeito de sua irmã. Desta forma, pode-se considerar então que o filho também
está sinalizando o sintoma dos pais, a partir de seus questionamentos.
Ainda a respeito do sintoma, Miller (1996) em “A criança entre a mulher e a mãe”, ao
retomar o texto lacaniano afirma que o sintoma da criança alimenta na mãe neurótica a culpa.
Assim, poder-se-ia considerar que no caso este “sintoma” venha a escancarar uma culpa
materna, que busca ser suprimida através do silêncio e do segredo? Devidas aproximações
poderiam indicar uma possível culpa desta mãe em relação aos questionamentos do filho.
Como Lacan (1968/2003) também afirma, ainda no texto “Nota sobre a criança”, a
função dos pais passa pela transmissão de algo, como foi pontuado no capítulo I deste
trabalho. Essa transmissão está diretamente relacionada ao desejo dos pais dirigido ao filho.
Quando Lacan (1969/2003) afirma que a transmissão é uma das funções da família, no caso
“Será menina mesmo?”, esta transmissão poderia estar relacionada ao segredo da
ambiguidade genital de sua filha mais nova, o que pode implicar na questão do desejo destes
pais.

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Assim, o assimilar utilizado por Ansermet (2003b), pode ser visto no caso apresentado
através da forma como, onde cada um dos sujeitos do grupo familiar encontra sua forma
particular de assimilar, e tornar a criança semelhante ao grupo familiar, criança esta que chega
de forma desordenada. O irmão, com seus questionamentos, talvez sinalizando uma forma de
assemelhar esta irmã ao grupo familiar, porém acaba sendo tocado em sua subjetividade,
lançando uma dúvida: afinal, é uma menina ou um menino?
Já para os pais, cada um de forma particular também, demonstra que, tornar a filha
igual ou semelhante a si e aos demais, viria em forma de um segredo, sendo necessário
esconder para que o outro não aponte tal diferença.
Dentre os avanços que o caso nos aponta, poderia ser destacada a inclusão feita pela
mãe do filho mais velho, nos cuidados a irmã. Esta inclusão, mesmo com a presença dos
incômodos da mãe aos questionamentos do filho, sinaliza uma forma encontrada, para incluir
não só a filha ao grupo familiar, mas também incluir este filho ao segredo.

4.2

Um único diagnóstico: entre a certeza e a dúvida

4.2.1 Apresentação do Caso
Marina, dona de casa, 32 anos, mãe de três filhas, chegou ao serviço de genética
clínica através do encaminhamento da unidade neonatal do hospital, logo após o nascimento
de sua filha mais nova, com aparente ambiguidade genital.
De suas três filhas, a mais velha de 9 anos, a do meio de 5 anos e a mais nova recémnascida de um mês de vida, duas delas, a do meio e a mais nova, foram diagnosticadas com
ambiguidade genital. Antes de chegar ao serviço de genética para o início do
acompanhamento de sua filha mais nova, que tinha um mês de vida aproximadamente, a mãe
vinha de um período de 15 dias de internação na unidade de terapia intensiva neonatal, devido
à perda de sódio e potássio que a criança apresentava. Tal problema detectado no nascimento
era decorrente da ambiguidade genital.
Durante o período de internação na unidade neonatal, devido à perda de sódio e
potássio apresentada pela criança, a equipe médica cogita uma hipótese diagnóstica de
Hiperplasia Congênita da Suprarenal na forma perdedora de sal, decorrente de um Distúrbio
de Diferenciação do Sexo. Este tipo de DDS, ocasiona ambiguidade genital, e pode sinalizar
risco de vida, visto que seus sintomas consistem em perda de sal, aumento do potássio,

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ocasionando uma desidratação (DAMIANI; GUERRA-JUNIOR, 2007). Desta forma o caso
foi encaminhado para o serviço de genética clínica, para investigação.
No primeiro atendimento à mãe no serviço de genética, a mesma comparece com a
filha recém-nascida, já tendo sido informado o resultado do cariótipo de sua filha mais nova,
cariótipo XX, o qual constatou que a criança pertencia ao fenótipo feminino. Desta forma, a
conduta médica consistia na investigação genética do motivo da ocorrência do distúrbio,
assim como em iniciar o acompanhamento hormonal e a correção cirúrgica.
O acompanhamento psicológico teve início logo após a chegada dessa família ao
serviço e foi realizado em paralelo ao tratamento médico. Nos primeiros atendimentos, a mãe
relata seu período de gestação e todo o acompanhamento pré-natal, que ressalta ter sido
tranquilo. Não era o primeiro momento em que Marina se deparava com a ambiguidade
genital, pois sua filha do meio, de 5 anos, também tinha esse diagnóstico. No entanto, essa
tinha sido acompanhada em outro serviço médico, e já havia realizado a cirurgia corretiva.
Além destas duas filhas, o casal tinha outra, a mais velha, de 9 anos de idade, que não
apresentava DDS, nem ambiguidade genital. Segundo a mãe da criança, ela e seu esposo eram
primos em segundo grau, o que leva à indicação da ocorrência dos distúrbios genéticos,
devido à consanguinidade (MARCIEL-GUERRA; GUERRA-JUNIOR, 2010).
No que concerne à rotina da família, enquanto o pai é o provedor da renda familiar, em
seu trabalho como autônomo, a mãe se ocupa das meninas e da casa, dando ainda uma ajuda
ao esposo em seu negócio, uma mercearia e um carrinho de cachorro-quente. Ao descrever
sua rotina nos afazeres da casa e nos cuidados das filhas, relata que tudo referente às meninas
é de competência dela, inclusive os acompanhamentos aos médicos; chega a endereçar uma
primeira queixa quanto ao não envolvimento do esposo, que, segundo ela, não gosta de ir a
médicos:“ ele não consegue vim aos médicos acompanhar o caso das meninas, ele é muito de
pagar, levar para os médicos, mas não gosta de entrar no consultório, tudo sou eu que
acompanha, acho que ele também não gosta de escutar”(sic).
Para Marina este não envolvimento de seu esposo muitas vezes torna-se incômodo
pelo fato de ele, além de não se interessar pelo caso das filhas, também não consegue
identificar sinais ou sintomas de uma possível crise que as meninas venham a ter.
Principalmente a filha do meio, que uma vez ou outra tem baixa de sódio e potássio. Segundo
a mãe, só em olhar para a filha já sabe que ela está perto de ter uma crise. Ao ser questionada
a respeito desta percepção tão precisa diante dos sinais de uma possível crise de sua filha, e
sua facilidade em distinguir tais sintomas, ela descreve que sabe, pois a menina “fica com o

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olhinho baixo e mais cansadinha” (sic), e ao perceber tais sinais já busca medicar para que
não ocorra uma internação hospitalar.
No decorrer dos atendimentos, à medida que a mãe, a cada novo encontro trazia novas
informações, começam a surgir em sua fala mais questões relacionadas a sua filha do meio, do
que em relação àquela que acabara de nascer, motivo de seu encaminhamento. Os momentos
vivenciados por Marina em seu primeiro encontro com a ambiguidade genital são atualizados
à medida que ela verbaliza sobre seu segundo encontro com este diagnóstico.
No segundo atendimento, a mãe já apresenta uma série de dúvidas, porém direcionada
mais à sua filha do meio do que à filha mais nova, originada de uma pesquisa feita na internet.
Ao contar sobre uma pesquisa que realizou a respeito do diagnóstico de duas filhas, relata que
em uma dessas pesquisas, feita dias antes deste atendimento, encontrou fotos de mulheres que
têm o mesmo diagnóstico das meninas com peitos cabeludos e características masculinas, o
que a fez pensar se suas filhas poderiam ficar assim, principalmente a filha do meio.
Ao sinalizar primeiramente esta preocupação com as filhas, porém muito mais
direcionada à filha do meio, eu a questiono sobre o porquê desta preocupação específica com
a menina. Ela afirma: “quando ela nasceu parecia um menino e ainda hoje mesmo o cariótipo
dando para sexo feminino acho ela com algumas características masculinas, tem o ombrinho
largo, só gosta das coisas de menino, se ela está numa loja de brinquedo e sempre vai para a
parte de brinquedo de menino, eu ainda tento mostrar os carrinhos da Barbie ela só quer o
da hotwheels, meu esposo fica até chateado às vezes me questionando o porquê disto e fico
com medo, sei lá”(sic). Esta fala é acompanhada de uma dúvida, porém muito dirigida à filha
do meio, e não à filha que acabara de nascer. Ainda segundo a mãe, diante do nascimento de
sua filha mais nova, ela afirma que mesmo antes do exame de cariótipo, sempre teve a certeza
de que sua filha era uma menina.
Segundo Marina, ao relatar a respeito do momento que estava vivenciando, com o
nascimento de sua caçula, é rememorada a época em que nasceu sua filha do meio, primeiro
momento que ela se deparou com a ambiguidade genital. Ela define esta época como difícil e
expressa seu cansaço em muitas vezes ter que enfrentar estas demandas só, devido ao não
envolvimento do marido.

58

4.2.2 Discussão do Caso
O caso evidencia à dúvida expressa pela mãe frente às escolhas da filha do meio,
reforçada pelo nascimento da filha mais nova. A mãe, desde o primeiro atendimento,
apresenta um comparativo entre o momento atual vivenciado no serviço, no acompanhamento
de sua filha mais nova, e o período em que se deparou pela primeira vez com a ambiguidade
genital, no nascimento de sua filha do meio.
Durante os atendimentos, suas falas referem-se às diferenças entre suas filhas. A mãe é
muito explícita a respeito do seu incômodo, em relação a como as duas eram diferentes,
apesar do mesmo diagnóstico. A fala desta mãe oscilava entre a certeza de que sua filha mais
nova era uma menina, e a dúvida em relação a sua filha do meio.
Ao falar do nascimento de sua filha do meio, a mãe relata a respeito das escolhas dela
por carrinhos da hotwheels, e por brinquedos designados como de menino. Neste momento é
possível perceber a existência de uma chateação existente na mãe e no pai diante das escolhas
e características da criança. Desta forma, a mãe é convidada a falar mais sobreo que pensa e
sente, sobre o que a incomoda em relação às escolhas de sua filha do meio, porém a mãe
afirma não saber o que pode ser tal incômodo.
Nesta fala da mãe surge, ao mesmo tempo, “o não-saber”, não saber dizer o que a
incomoda explicitamente, o que pode ser remetido ao não querer saber sobre isso e, pela
primeira vez, o peso conferido ao fato da filha parecer um menino. O “parecer” na fala da mãe
ganha destaque diante do contexto de dúvida exposto por ela, e está relacionado às
características físicas que a criança tinha ao nascer. Características por ela definidas como
masculinas somadas às suas escolhas: ou seja, se a filha escolhe coisas de menino, parece,
então, menino.
As escolhas da filha do meio se apresentam para esta mãe contrárias ao sexo feminino,
incomodando-a e causando dúvida. Pode-se considerar, inicialmente, que esta dúvida surge a
partir de uma norma social já existente no contexto social, que a influencia diretamente,
devido ao fato de sua filha não apresentar escolhas ditas do sexo feminino, o que sinaliza um
possível problema para ela.
No caso, o que chama a atenção é que para esta mãe, para além do diagnóstico de
ambiguidade genital, oque a inquieta seriam as diferenças entre as duas filhas, com base nas
escolhas de sua filha do meio. Cito Marina: “ela sempre gosta mais de cores de menino, não
gosta de boneca, e às vezes me pergunto se é por causa do problema que ela teve ou se tem
algo errado”(sic).

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Como apresentado no capítulo I no tópico “Ambiguidade Genital: entre o normal e o
patológico”, a partir das discussões mediadas pelos textos de Canguilhem (1943/2000) e o
Seminário 8 de Lacan (1961-1960/1992), as formas de intervenção propostas pela ciência
médica e seus avanços tem grande contribuição para uma melhoria da qualidade de vida, mas,
não respondem aos questionamentos, por exemplo, de pais de crianças com ambiguidade.
Como visto no primeiro capítulo, a intervenção da medicina diante da ambiguidade
genital, caracteriza-se pela identificação e conclusão do diagnóstico, e posteriormente, a
correção cirúrgica. Retomando Lacan (1961-1960/ 1992), a harmonia médica busca corrigir o
que está mal, ou seja, o que está doente, deixar mais harmonioso, deixar de uma forma boa o
que se apresenta de uma forma ruim. Assim, como ressalta Paula (2012) em seu estudo sobre
“Ambiguidade genital e a escolha subjetiva do sexo: Uma investigação psicanalítica sobre a
intersexualidade”, a correção cirúrgica busca, de alguma maneira, colocar a criança na norma,
por isso se faz necessário classificá-la em um sexo ou em outro.
Porém, o que o presente caso nos aponta é justamente este espaço em que a correção
cirúrgica não dá conta, pois as questões dirigidas pela mãe são todas em torno de sua filha do
meio, a qual inclusive já passou por conclusão diagnóstica, correção e duas cirurgias. Porém,
para esta mãe parece que nenhuma destas intervenções é suficiente para afirmar a que lugar,
ou a qual sexo esta criança pertence, pois ela toma como referência as preferências da filha
por coisas de menino e algumas características masculinas.
Assim, o caso passa a apresentar uma série de discussões referentes aos ideais do sexo
e os papéis sexuais, esperados por esta mãe frente às suas filhas. O caso demonstra como a
mãe vivencia a experiência da ambiguidade genital, a partir de um mesmo diagnóstico, mas
de formas tão distintas.
A certeza diante do nascimento de sua terceira filha mesmo com ambiguidade, de que
se tratava de uma menina, independentemente de exame de cariótipo, contrasta com o
estabelecimento da dúvida permanente não só dela, quanto do marido, em relação à sua filha
do meio. Neste ponto, evidencia a importância conferida não ao ser (é menino ou é menina?),
a partir da definição médica, mas sim ao parecer (parece um menino ou parece uma menina?).
No presente caso, o diagnóstico de ambiguidade genital para esta mãe não se apresenta
como algo novo, como no caso anteriormente apresentado. A ambiguidade genital surge em
sua fala como algo ainda diante da segunda filha e não do nascimento de sua filha mais nova.
A este respeito, a psicanálise contribui para a discussão, por subverter a lógica de que
a anatomia é o destino, à medida que amplia o campo da sexualidade humana. Freud
(1925/1976), em seu texto “Algumas consequências psíquicas da diferenciação anatômica

60

entre os sexos”, destaca que, no que se refere à constituição anatômica do ser humano, o que
se espera do desenvolvimento sexual humano é que ele de fato pertença a um dos sexos, ou
seja, que o órgão anatômico seja um pênis ou uma vagina. Esta é a norma médica e social
diante do processo de desenvolvimento fetal/nascimento.
Barros (2011), no texto “Algumas consequências psíquicas da não diferenciação
anatômica entre os sexos”, apoia-se em Freud e Lacan, para afirmar a não seguridade que a
anatomia confere ao sujeito. Mesmo nos casos em que não há ambiguidade genital, a
anatomia não assegura que o sujeito se constitua homem ou mulher. Nesse contexto, Barros
(2011), com base na teoria lacaniana, enfatiza a importância do parecer no que tange à
diferenciação entre os sexos - o parecer homem e parecer mulher.
A utilização deste termo no referido texto é acompanhada da importância da influência
cultural agregada aos costumes socialmente impostos pelos paradigmas culturais. “Não basta
ser mulher anatomicamente e/ou psicologicamente, tem que parecer, também não basta ser
homem, tem que parecer, esse é o preço a ser pago à cultura pela partilha dos sexos”
(BARROS, 2011, p. 38). Nesta discussão a autora ressalta a importância da cultura, que está
implicado fortemente nos papéis de homens e de mulheres estabelecidos pelas normas sociais.
Essa discussão apresentada por Barros é apoiada no Seminário 18 “De um discurso
que não fosse semblante”, no qual Lacan (1971/2009) faz referência à Freud e afirma que o
inconsciente nada tem de biológico, ou seja, a constituição psíquica é distinta da biologia
humana. Nesta ocasião, Lacan (1971/2009) vai apresentar o conceito de semblante,
ressaltando “parecer”. No caso apresentado, existe uma verdade para a mãe, que as escolhas e
a forma de se comportar são divididas entre dois grupos, em uma distinção de papéis sexuais,
entre coisas de meninos e coisas de meninas. É nessa divisão que a mesma se apoia para
afirmar quem “parece” menino e quem “parece” menina.
É o que se constata no presente caso, a partir da fala da mãe, a respeito das escolhas da
criança, colocando-a em uma posição masculina aos olhos dos pais. Para eles, ela não parece
menina, o que vai além da ambiguidade genital, pois este parecer em relação a sua filha mais
nova é constatado. A possibilidade da existência de uma inconformidade entre o exame de
cariótipo se apresenta diante das escolhas da criança. Afinal, como afirma Barros (2011), a
anatomia não assegura que o sujeito seja homem ou mulher. No caso, para esta mãe, o exame
de cariótipo também não assegura este lugar.
Este caso retoma a discussão a respeito dos ideais do sexo e os papéis de homens e
mulheres na cultura, feita no capítulo I, à medida que evidencia a importância conferida à
diferença sexual como ponto de sustentação da relação dessa mãe com as filhas. A “correção”

61

cirúrgica, solução para a indefinição anatômica, por autorizar aos médicos defini-las como
meninas, não apaga a dúvida que acompanha alguns casos de ambiguidade genital. Para esta
mãe, é preciso que as filhas pareçam meninas, isso é, que surge como insuportável para ela,
diante de suas comparações, entre as meninas.
Essa solicitação que a mãe apresenta em sua fala, o incômodo com as escolhas da
filha, poderia ser uma possível manifestação de seu desejo, ou uma negação deste desejo, do
desejo de ter um filho do sexo masculino? Este questionamento surge no presente caso,
devido ao ponto de dúvida que se apresenta diante da filha do meio, contrastando com a
certeza em relação à filha mais nova, que seria, esta sim, uma menina, independente do que o
exame ateste.
Estas questões relacionadas à identificação sexual e ao desejo materno, conforme
apresentadas no capítulo I, estão relacionados à escolha sexual. Fez-se então necessário ir aos
ensinamentos de Lacan (1971/2009) em seu seminário 18, que nos aponta alguns indícios a
respeito da verdade, ao citar: “Só há discurso de semblante se isso não se confessasse por si
só, eu já denunciei a coisa e relembro sua articulação, o semblante só se enuncia a partir da
verdade. Sem dúvida, a verdade nunca é evocada na ciência” (LACAN,1971/2009, p.136). Ao
fazer tal afirmativa, Lacan (1971/2009) sinaliza que o semblante possui papel de verdade. No
caso este semblante seria sinalizado pelas escolhas da filha, pelas características masculinas
que esta filha possui.
O semblante e parecer homem ou mulher, aspecto presente na fala desta mãe, a
afirmação de Lacan (1971/2009) remete a um questionamento no presente caso, pois a
verdade, como ele afirma, não é dada pela ciência. É como se pode constatar no caso diante
da dúvida da mãe frente ao exame de cariótipo. A verdade de fato não foi dada pela ciência,
pois ela ainda é tomada por uma inquietação de que algo possa estar errado; esta mãe toma o
semblante como verdade e não a verdade da ciência, pelo exame. Este semblante então estaria
sinalizando algo da ordem do desejo?
Ainda neste seminário, Lacan (1971/2009) no capítulo “o homem e a mulher”,
apresenta algumas indagações a respeito da identificação sexual, afirmando que esta
identificação não está no sujeito se achar homem ou mulher, mas na relação estabelecida entre
o sujeito e um outro, sendo destacada a função do Nome-do-pai, na identificação sexual: “a
identificação sexual não consiste em alguém se acreditar homem ou mulher, mas em levar em
conta que existem mulheres para o menino, e existem homens para a menina” (LACAN,
1971/2009, p. 32) .

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Retomando Freud no texto de 1923 “A organização genital infantil (uma interpolação
na teoria da sexualidade)”, após diversas considerações desde os “Três ensaios sobre a
sexualidade” (1905/1976) até o presente texto, ele conclui então que o desenvolvimento
sexual na verdade está ligado à escolha de um objeto.
A fala de Marina ao referir sobre a ausência de seu esposo diante do tratamento de
suas filhas, dizendo sobre ele “não querer escutar”, e sua não participação, apresenta uma
questão trazida por Ansermet (2003a) em seu texto “De onde vêm as crianças” onde o autor
pondera a respeito da produção de sentido que um nascimento provoca. Como afirma
Ansermet (2003a), o nascimento provoca uma dialética entre a continuidade e
descontinuidade, na ordem da herança genética e na continuidade da espécie. Assim, o
nascimento toma um status de manter uma espécie, uma geração, etc.
No que se refere a este pai, observa-se a partir dos recortes de fala da mãe, que o pai é
uma das queixas que surgem em sua fala. Ao referir o tratamento de suas filhas, a mãe se
queixa da ausência do esposo no acompanhamento ao tratamento das filhas. É papel desta
mãe, no âmbito da família, assumir o cuidado da casa e das filhas, e do seu esposo o de
provedor de tudo, porém este prover tudo se restringe aos fomentos alimentares e financeiros,
não sendo percebida uma participação por parte deste pai e marido no tratamento de suas
filhas. Seria esta uma forma deste pai estar assimilando a ambiguidade genital de suas filhas,
como nos afirma Ansermet (2003a).
A fala de Marina, ao referir sobre a ausência de seu esposo diante do tratamento de
suas filhas, dizendo sobre ele “não querer escutar”, sinaliza a não participação, a uma possível
forma deste pai lidar com esta ambiguidade. Não querer saber pode apontar ao que Ansermet
(2003a) pondera a respeito da produção de sentido que um nascimento provoca, uma dialética
entre a continuidade e descontinuidade, na ordem da herança genética e na continuidade da
espécie. Assim, o nascimento toma um status de manter uma espécie, uma geração, etc. Assim
o não querer saber pode estar na ordem do não querer saber desta continuidade genética, que
se apresenta falha pela ambiguidade genital. No caso de Marina, conclui-se então que a
relação estabelecida com as suas três filhas pode sinalizar a forma encontrada por esta mãe de
assimilar este real da ambiguidade genital. Observa-se que a forma como esta mãe lida com
sua certeza referente ao sexo da filha mais nova e maneja a dúvida que persiste em relação ao
sexo da filha do meio, pode sinalizar uma forma do desejo se apresentar, por meio da dúvida.

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5

CONCLUSÃO
A partir da revisão de literatura, conclui-se que as discussões e pesquisas a respeito
dos DDS e da ambiguidade genital têm se configurado recentemente no contexto da
psicanálise. Privilegia-se as implicações dessa condição genética para pais e pacientes. Por
parte da medicina, alguns avanços foram obtidos a respeito desta temática, por exemplo, os
avanços tecnológicos, através da correção cirúrgica e da terapia hormonal de reposição,
exames de cariótipo, entre outros, visando a definição do sexo biológico (MARCIELGUERRA; GUERRA-JUNIOR, 2010).
De qualquer forma, os desafios e avanços em relação à clínica da ambiguidade genital,
ainda são muitos, como destaca Marciel-Guerra e Guerra Jr. (2010) ao se considerar a falta
de conhecimento, as dificuldades em concluir um diagnóstico e, além disso, a rede de
assistência que fornece um diagnóstico precoce ainda é muito precária. Porém, o que se
pode constatar é que pesquisas e práticas como as realizadas no serviço de genética clínica,
onde ocorreu a presente pesquisa, tem possibilitado ampliar a rede e as discussões no campo
acadêmico.
Na busca de fomentar tais discussões, a partir do percurso trilhado até a conclusão
da pesquisa foi possível destacar, a partir da revisão a respeito dos DDS e da ambiguidade
genital, que as equipes de saúde ainda encontram dificuldades no processo de investigação
diagnóstica e de assistência multiprofissional, dificultando a condução dos casos. Ao mesmo
tempo, a experiência clínica no ambulatório de genética, e a realização da pesquisa
possibilitaram ampliar o espaço de interlocução da psicanálise, por meio dos atendimentos e
estudos de caso.
Em casos de ambiguidade genital, a psicanálise, descarta a afirmativa de que a
anatomia é o destino e abre um leque de possibilidades, apontando que, para além da
anatomia, existem uma série de questões que vão determinar, se trata de um homem ou de
uma mulher.
No que concerne a discussão a respeito do normal e patológico, foram feitas
considerações sobre segregação apontadas por Ansermet (2003b), que nos levou a expandir

64

tal discussão através de obras como Canguillhen (1943/1990) e o Semirário 8 de Lacan
(1960-1961/ 1992), a respeito dos conceitos de normalidade e de patologia. Este aspecto em
especial sinaliza algo muito frequente na fala dos pais de crianças na condição da
ambiguidade genital: a normatização da genitália, como se de fato a anatomia fosse
determinante.
A prática no serviço de genética clínica suscitou na discussão a respeito da psicanálise
aplicada nos serviços de saúde, como, por exemplo, o serviço de genética clínica. Para tal
discussão foram utilizados como referencial o texto de Lacan “Ato de fundação” (LACAN,
1971/2003), e ainda “Psicanálise pura, psicanálise aplicada e psicoterapias” (MILLER,
2001). A partir destes autores e da discussão traçada, pode-se concluir, através do percurso
realizado, que a clínica da ambiguidade genital ainda fomenta desafios para o saber médico.
Além disto, a atuação da psicanálise junto a serviços, como o de genética clínica, muitas
vezes é iniciada por uma solicitação médica, possibilitando um espaço de discussão. Porém,
como foi explicitado no primeiro capítulo, este convocar o saber da psicanálise tem
possibilitado atuar um olhar para esta clínica do real, como definiu Ansermet (2003).
Nesse contexto, o método utilizado na presente pesquisa mostrou-se adequado por
possibilitar trabalhar o caso a caso. Partindo do caso a caso, e da particularidade que permeia
as relações familiares, foi possível analisar o modo como cada pai e cada mãe lida com a
ambiguidade genital de seus filhos. Porém, torna-se válido considerar alguns limites
existentes no método, verificado ao fim da elaboração dos casos. Pode-se perceber que o
método e os dados utilizados, ao mesmo tempo em que viabiliza a elaboração dos estudos de
caso, também os limitam, a partir do aspecto, de os relatos serem provenientes de outra
pesquisa, ou seja, só sendo possível analisar o que estava registrado nos relatos.
O presente trabalho, a medida que objetivou responder a questão de pesquisa,
contribui com as discussões e entre os campos da medicina e psicanálise, apontando as
diversas possibilidades de práticas.
O assimilar, incorporar ou integrar, a condição da ambiguidade genital se apresenta de
forma distinta para cada família, como afirma Ansermet (2003b), o assimilar o real da
ambiguidade genital dos filhos, ocorre através das histórias particulares dos pais. É na
particularidade evidenciada nas falas de mães e pais, que a psicanálise nos mostra que o
caso a caso é uma condição necessária, para analisar como estas famílias assimilam esta
realidade que se apresenta, seja através de um segredo, seja pela dúvida.
No caso “Será que é menina mesmo?” a dúvida é apontada pelo irmão da criança,
através de seus questionamentos à sua mãe sobre se Marta seria um menino ou uma menina.

65

Ao negar a visita de vizinhos e de pessoas da família para ver a criança, o que não era
permitido por esta mãe, visto que a anatomia não assegura o lugar de menina, institui um
segredo. Este movimento tomado por esta mãe pode remeter ao não suportar, chamando a
realidade que a ambiguidade genital apresenta. Neste caso especificamente, é possível
observar de maneira mais distinta que a mãe da criança compactua com o pai um segredo só
deles; só eles tem acesso a esta realidade.
No caso “Entre a certeza e a dúvida: um único diagnóstico” a dúvida também norteia o
caso, porém se apresenta à mãe através da comparação entre suas duas filhas, ambas com
diagnóstico de ambiguidade genital. A dúvida a respeito do sexo de sua filha do meio,
vivenciada pela mãe, é confrontada com a certeza em relação a sua filha mais nova. Para
esta mãe as escolhas da filha são mais fidedignas que o exame de cariótipo, colocando-a em
dúvida, quanto ao seu sexo.
Nos casos apresentados, cada mãe irá responder ao que de real se apresenta com a
ambiguidade genital de seus filhos, a partir do desejo e das histórias particulares. Isto de
maneira particular, na sustentação de um segredo, que é apontado pelos questionamentos do
filho mais velho, ou por meio da dúvida em relação ao sexo de uma das filhas, apesar de
ambas possuírem o mesmo diagnóstico.
Por fim, considerando o fato dos estudos de casos terem sido elaborados através de
relatos de atendimentos, o percurso na formação psicanalítica daquele que atendeu essas
famílias e elaborou os casos, o prazo determinado da coleta de dados da pesquisa em
ambulatório deum hospital do SUS, ao final deste trabalho, resta o questionamento a
respeito do nascimento dessas crianças e do desejo materno. Tal questionamento sugere a
realização de futuras pesquisas onde se possa aprofundar nesta temática para maiores
investigações na clínica da ambiguidade genital.

66

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71

ANEXO

72

Anexo A