Camila Vasconcelos Carnaúba Lima - "Funções executivas: avaliação neuropsicológica em mulheres com câncer de mama".

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALAGOAS
INSTITUTO DE PSICOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM PSICOLOGIA

FUNÇÕES EXECUTIVAS: AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA EM
MULHERES COM CÂNCER DE MAMA

CAMILA VASCONCELOS CARNAÚBA LIMA

Maceió-AL
2018

FUNÇÕES EXECUTIVAS: AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA EM
MULHERES COM CÂNCER DE MAMA

CAMILA VASCONCELOS CARNAÚBA LIMA

Dissertação apresentada ao Instituto de Psicologia da Universidade Federal de Alagoas,
como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Psicologia.
Área de concentração: Processos Cognitivos e Medidas Psicológicas
Orientador: Prof.º Dr. Raner Miguel Ferreira Póvoa
Coorientadora: Prof.ª Dra. Rosa Maria Martins de Almeida

AGRADECIMENTOS

Primeiramente, agradeço ao André, meu grande parceiro, que esteve comigo em
todos os momentos (alegres e angustiantes) do processo de construção desse trabalho;
que me deu todo apoio emocional (e até acadêmico); que esteve comigo em cada etapa
sempre acreditando e reforçando meus princípios de resiliência que me permitiram chegar
até o fim. Obrigada por toda escuta e carinho (e todas orientações e didática também!
Aprendi muito!). Os frutos desse trabalho também são seus!
À minha família que tanto amo. Aos meus pais, Rosário e Marcos, e avós,
Claudete, Edite e Zé, pelos princípios ensinados e todos exemplos de lutadores que me
deram em toda minha vida. À minha mãe, pelo ensino de disciplina, empoderamento,
dedicação e busca por conhecimentos através dos estudos. Ao meu pai, pelo modelo de
criatividade, trabalho, esforço e calmaria. Sou fã! Agradeço aos meus irmãos, Victor e
Marcos, e à cunhada, Ariana, por acreditarem e torcerem por mim. E também a minha
sobrinha, Isadora, por me proporcionar tamanha alegria durante esse período enquanto a
esperava.
A Vânia, Colatino e Mari por serem tão acolhedores e amorosos comigo. Sempre
na torcida!
Aos meus amigos por me mostrarem que existe vida além dos estudos, nos nossos
momentos divertidos, de bate-papo e descontração, obrigada por estarem sempre me
lembrando a pessoa que sou por completo. Agradeço também a Marinta, Alysson, Celso,
Laris, Layla, Léo, Vivi, Jess, Fabi, Rê, Nanda, Serginho, Ana, tia Antônia, grupo da
meditação e academia.
Aos amigos que fiz durante o mestrado (da turma da Ufal, da Ufrgs, dos
congressos, do grupo do Facebook “Bolsistas Capes”), especialmente a Jéssyca, Bárbara,
Gline, Mariana e Jorge, o meu obrigada, por compartilharem comigo os sentimentos
envolvidos e por me fortalecerem durante essa caminhada.
Agradeço ao meu orientador, Prof.º Dr. Raner Póvoa pela confiança e incentivo
para minha maior dedicação à ciência.

E também, à minha coorientadora Rosa Almeida, por todo apoio, atenção e
modelo de pesquisadora.
Agradeço aos professores da UFAL, em especial a Paula Miura, Jefferson
Bernardes, Sheyla Fernandes, Lucas Freitas pelo apoio e ensinamentos. Também
agradeço aos meus professores da UFAL-Palmeira dos Índios, meu berço, por terem
participado do meu processo de desenvolvimento na pesquisa, sempre me incentivando e
ensinando. Vocês têm parte de responsabilidade em meu processo de crescimento na
pesquisa.
Agradeço a Karla Tissot pela parceria no projeto Saúde da Memória, sempre
atenciosa e criativa.
Agradeço a todos profissionais das instituições de coleta da pesquisa que me
acompanharam e ajudaram na triagem das participantes.
Agradeço em especial, às participantes da minha pesquisa, por confiarem em mim
e pela interação que tivemos. Tenho imenso carinho e serei sempre grata por tantos
ensinamentos.

RESUMO
Atualmente, o câncer representa um grande desafio científico. A quimioterapia tem sido
a alternativa de tratamento de maior perceptiva para o combate ao câncer. Durante esse
percurso, alterações cognitivas podem ser acarretadas e, portanto, faz-se necessário a
identificação destas, já que representam complicações neurológicas com alto índice de
melhora quando tratadas. O objetivo desta pesquisa foi identificar possíveis alterações
nas funções executivas em mulheres com câncer de mama submetidas à quimioterapia
buscando avaliar aspectos como memória operacional, atenção, controle inibitório,
flexibilidade cognitiva, impulsividade e tomada de decisão. Também foram avaliados
níveis de ansiedade e depressão. O estudo possui caráter transversal utilizando três grupos
contrastados. Participaram da pesquisa 171 mulheres, sendo: 55 (32,2%) do Grupo de
Mulheres com Câncer de Mama submetidas à Quimioterapia (CQ), 52 mulheres do
Grupo Mulheres com Câncer de Mama não submetidas à Quimioterapia (SQ) e 64 (37,4)
mulheres saudáveis do Grupo Controle (GC). Foram aplicados, como instrumentos, uma
anamnese, para coleta de dados sociodemográficos, os testes neuropsicológicos Digit
Span do WAIS-III (atenção focada e memória operacional), Teste Victoria Stroot
(controle inibitório e flexibilidade cognitiva), IGT (tomada de decisão), as escalas BIS-11
(impulsividade) e HADS (ansiedade e depressão). Houveram diferenças significativas
entre médias dos resultados de desempenho dos grupos nas tarefas de sequência direta do
Digit Span (F(2,168)=.44,930; p=0,000), de sequência indireta do mesmo (F(2,168)=
41,818; p= 0,000), do Victória Stroop Test (F(2,168)=4,168/ p=0,017) e do BIS-11
(F(2,168)= 5,675; p= 0,004). Nesses casos, foram verificados prejuízos nos desempenhos
das mulheres submetidas à quimioterapia em aspectos de atenção focada, memória
operacional, controle inibitório e flexibilidade cognitiva, o que fortalece a hipótese desta
pesquisa. Espera-se, com os resultados, aprimorar a identificação de usuárias que
poderiam se beneficiar de serviços psicossociais de oncologia para, então, contribuir na
construção de estratégias de intervenção psicológica e multiprofissional. Além, de
fomentar uma discussão sobre a assistência às mulheres com câncer de mama, visando a
uma quimioterapia integrada, incrementando a esse tratamento amplas possibilidades
terapêuticas. Isto é, um acompanhamento de cuidados que considere, para além de efeitos
colaterais sistêmicos e de sobrevida da doença, a qualidade de vida nas atividades diárias
dessa usuária bem como em suas relações sociais e familiares.

Palavras-chave: Funções executivas; quimioterapia; câncer de mama.

ABSTRACT
Currently, cancer represents a major scientific challenge. Chemotherapy has been the
most perceptive treatment alternative to fighting cancer. During this course, cognitive
alterations may be involved and, therefore, it is necessary to identify them, since they
represent neurological complications with a high rate of improvement when treated. The
objective of this research was to identify possible changes in executive functions in
women with breast cancer submitted to chemotherapy, seeking to evaluate aspects such
as operational memory, attention, inhibitory control, cognitive flexibility, impulsivity and
decision making. Levels of anxiety and depression were also assessed. The study has a
transversal character using three contrasting groups. A total of 171 women participated in
the study, of which 55 (32.2%) from the Group of Women with Breast Cancer submitted
to Chemotherapy (QC), 52 women from the Group of Women with Breast Cancer not
submitted to Chemotherapy (SQ) and 64 (37 , 4) healthy women from the Control Group
(CG). As an instrument, an anamnesis was used to collect sociodemographic data, the
WAIS-III Digit Span neuropsychological tests (focused attention and operational
memory), Victoria Stroot test (inhibitory control and cognitive flexibility), IGT (decision
making), the BIS-11 (impulsivity) and HADS (anxiety and depression) scales. There
were significant differences between means of the group performance results in the Digit
Span direct sequence tasks (F (2.168) = 44.930, p = 0.000), indirect sequence of the same
(F (2.168) = 41.818, p = 0.000), from the Victory Stroop Test (F (2.168) = 4.168 / p =
0.017) and BIS-11 (F (2.168) = 5.675, p = 0.004). In these cases, the performance of
women undergoing chemotherapy in aspects of focused attention, operational memory,
inhibitory control and cognitive flexibility was verified, which strengthens the hypothesis
of this research. With the results, we hope to improve the identification of users who
could benefit from psychosocial oncology services, and then contribute to the
construction of strategies for psychological and multiprofessional intervention. In
addition, encourage discussion about the assistance to women with breast cancer aiming
for an integrated chemotherapy, increasing to this treatment ample therapeutic
possibilities. That is, a care monitoring that considers, in addition to systemic side effects
and disease survival, the quality of life in the daily activities of this user as well as in their
social and family relationships.
Keywords: Executive functions; chemotherapy; breast cancer.

LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Gráfico de barras de erro de desempenho em tarefa de Digit Span de sequência
inversa (memória operacional). .........................................................................................42
Figura 2: Gráfico de barras de erro de desempenho, em tarefa de Digit Span de sequência
inversa (memória operacional).......................................................................................... 44
Figura 3: Gráfico de barras de erro no desempenho do Teste Stroop – CmD (controle
inibitório e flexibilidade cognitiva). ..................................................................................45
Figura 4: Gráfico de barras de erro da quantidade de erros do Teste Stroop (controle
inibitório e flexibilidade cognitiva). ..................................................................................47
Figura 5: Gráfico de barras de erro de desempenho em BIS-11 (impulsividade geral).... 48
Figura 6: Gráfico de barras de erro de desempenho em BIS-11 (impulsividade
atencional). ........................................................................................................................49
Figura 7: Gráfico de barras de erro de desempenho em BIS-11 (impulsividade motora).
............................................................................................................................................50
Figura 8: Gráfico de barras de erro do desempenho no BIS-11 (impulsividade de
planejamento). ...................................................................................................................52
Figura 9: Gráfico de barras de erro do desempenho no IGT (tomada de decisão)........... 53

LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Caracterização da amostra em grupo, idade, escolaridade, estado civil,
ansiedade e depressão....................................................................................................... 40
Tabela 2: Estatística do desempenho das participantes nos testes realizados................... 41
Tabela 3: Comparações múltiplas com Teste de Tukey HSD (Post Hoc) variável
dependente do desempenho em Digit Span - Direto (atenção de foco)........................... 43
Tabela 4: Comparações múltiplas no teste de Tukey HSD, com variável dependente do
desempenho em Digit Span – Inverso (memória operacional)......................................... 43
Tabela 5: Comparações múltiplas no teste de Tukey HSD (Testes Post Hoc), com
variável dependente do desempenho em Stroop – CmD (controle inibitório e flexibilidade
cognitiva). .........................................................................................................................45
Tabela 6: Testes de efeito ANOVA - Kruskal-Wallis Test da quantidade de erros do Teste
Stroop (controle inibitório e flexibilidade cognitiva)........................................................46
Tabela 7: Estatística descritiva com ANOVA - Kruskal-Wallis Test da quantidade de
erros do Teste Stroop (controle inibitório e flexibilidade cognitiva)................................ 46
Tabela 8: Comparações múltiplas no teste de Tukey HSD (Testes Post Hoc), com
variável dependente do desempenho em BIS-11 (impulsividade geral)........................... 47
Tabela 9: Comparações múltiplas no teste de Tukey HSD (Testes Post Hoc) com variável
dependente do desempenho no BIS-11 (impulsividade atencional0).............................. 49
Tabela 10: Comparações múltiplas no teste de Tukey HSD (Testes Post Hoc), com
variável dependente do desempenho no BIS-11 (impulsividade motora)........................ 50
Tabela 11: Comparações múltiplas no teste de Tukey HSD, com variável dependente do
desempenho no BIS-11 (impulsividade motora).............................................................. 50
Tabela 12: Comparações múltiplas no teste de Tukey HSD (Testes Post Hoc) com
variável dependente do desempenho no BIS-11 (impulsividade de planejamento). ,,,,,,,,51
Tabela 13: Comparações múltiplas no teste de Tukey HSD (Testes Post Hoc), com
variável dependente do desempenho no IGT (tomada de decisão)................................... 53
Tabela 14: Comparações múltiplas no teste de Tukey HSD (Testes Post Hoc), com
variável dependente das medidas do oxímetro (taxa de oxigênio no sangue) durante a
realização do IGT (tomada de decisão)............................................................................. 53

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
FEs

Funções Executivas

CPF

Córtex Pré-Frontal

BIS-11

Barrat Impulsiviness Scale

HADS

Hospital Anxiety and Depression Scale

IGT

Iowa Gambling Task

INCA

Instituto Nacional do Câncer

WAIS

Wechsler Adult Intelligence Scale

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO................................................................................................................13
2. FUNÇÕES EXECUTIVAS ........................................................................................17
2.1 Definições e métodos de avaliação..............................................................................17
2.2 Funções executivas e correlatos com impulsividade...................................................24
3. QUIMIOTERAPIA E COMPROMETIMENTO EXECUTIVO EM PACIENTES
COM CÂNCER DE MAMA...........................................................................................26
4. OBJETIVOS.................................................................................................................29
4.1 OBJETIVO GERAL ...................................................................................................29
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.......................................................................................29
5. HIPÓTESES ................................................................................................................29
6. MÉTODO..................................................................................................................................30
6.1 TIPO DE ESTUDO...................................................................................................................30
6.2 AMOSTRA...............................................................................................................................30
6.2.1 Tamanho e amostragem.........................................................................................................30
6.2.2 Recrutamento e aquisição do TCLE .....................................................................................31
6.2.3 Razões para utilização de grupos vulneráveis.......................................................................32
6.3 LOCAL ....................................................................................................................................32
6.4 PROCEDIMENTOS E INSTRUMENTOS .............................................................................33
6.5 ANÁLISE DOS DADOS.............................................................................................37

6.6 QUESTÕES ÉTICAS DA PESQUISA.......................................................................38
7. RESULTADOS............................................................................................................39
7.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA......................................................................39
7.2 AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGIA ......................................................................40
7.2.1 Memória e atenção....................................................................................................42
7.2.2 Controle inibitório e flexibilidade cognitiva.............................................................44
7.2.3 Impulsividade............................................................................................................47
7.2.4 Tomada de Decisão...................................................................................................52
8. DISCUSSÃO.................................................................................................................54
9. CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................................................59
10. LIMITAÇÕES DA PESQUISA................................................................................59
REFERÊNCIAS...............................................................................................................62

APÊNDICES
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Anamnese

INTRODUÇÃO

O câncer é uma patologia acarretada pelo crescimento incontrolável de células
anormais no organismo, que podem invadir tecidos adjacentes e se espalhar para outras
partes do corpo, através da corrente sanguínea e do sistema linfático. Esse crescimento
forma um tumor maligno caracterizado de maneira atípica, com formação de células
anaplásicas (diferentes das do tecido normal), que se desenvolvem rapidamente com
mitoses anormais e numerosas. A massa que compõe o câncer é pouco delimitada e
localmente invasiva, podendo infiltrar em tecidos adjacentes com metástase
frequentemente presente (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2012).
Atualmente, a mama é a localização primária do câncer que mais acomete
mulheres no mundo (25,2%). As taxas de incidência e mortalidade devido ao câncer de
mama têm aumentado em países em desenvolvimento nas últimas décadas. No Brasil, em
2015, ocorreram 15.403 óbitos por câncer de mama (BRASIL, 2017). Para 2018,
estimam-se 59.700 novos (29,5%) casos de câncer de mama em mulheres, o tipo de maior
acometimento nesse público (com exceção ao câncer de pele não melanoma). Isso reflete
num risco estimado de 56,33 casos a cada 100 mil mulheres. Ademais, esse é o tipo de
câncer mais sofrido pelas mulheres nordestinas. Estimativas tem alertado sobre a grande
incidência de 40,36 casos a cada 100 mil mulheres, nessa região, em 2018 (INCA, 2017).
O tratamento através da quimioterapia tem sido a alternativa de maior perspectiva
para o combate ao câncer, capaz de destruir pequenos focos de crescimento tumoral que
se espalham pelo organismo e não podem ser acessados por outras vias. Seu efeito foi
descoberto durante a Segunda Guerra Mundial, pelo exército americano, quando se
observou que a mostarda nitrogenada era efetiva para tratar câncer dos gânglios linfáticos
– linfoma. Em 1956, a eficácia da quimioterapia foi comprovada clinicamente, pelo Dr.
Chiu Li Min (1919-1980), na cura de um câncer em ampla metástase (JEMAL et al.,
2014). A quimioterapia pode ser combinada ou não com outros tipos de tratamento, como
o procedimento cirúrgico ou radioativo. O tratamento específico do câncer de mama pode
ocorrer como quimioterapia adjuvante (após a cirurgia) ou neoadjuvante (antes da
quimioterapia). O tratamento quimioterápico consiste na combinação de drogas
(esquemas quimioterápicos) como antraciclinas (doxorrubicina e epirrubicina), taxanos
13

(paclitaxel e docetaxel), ciclofosfamida, metotrexato, Carboplatina e 5-fluorouracil
(BRASIL, 2015).
A quimioterapia, no entanto, não atua somente nas células cancerosas e afetam
outras estruturas em condições normais que se renovam constantemente como a medula
óssea, os pelos e a mucosa do tubo digestivo. A toxidade dos quimioterápicos variam de
acordo com a droga, o tempo de exposição e concentração. Os efeitos mais conhecidos da
quimioterapia são mielodepressão, queda de cabelo, náuseas, vômitos e diarreia (INCA,
2016), contudo, estudos têm demonstrado que esse tipo de tratamento também pode
acarretar prejuízos cognitivos, reduzindo, assim, sua funcionalidade (LYON et al., 2016;
YAO et al., 2016; PARK et al. 2015; ZHENG et al., 2014; GANZ et al., 2003; CHEN X
et al., 2014; KOPPELMANS, 2012). Queixas cognitivas têm sido constantemente
relatadas por mulheres, particularmente aquelas relacionadas à atenção (PICCIRILO,
2015), memória e função executiva (GANZ, 2013), durante e após a quimioterapia.
Sendo assim, o desenvolvimento de disfunção cognitiva pode vir a comprometer o
desempenho em sua ocupação profissional, o funcionamento social e a qualidade de vida
das pessoas que a recebem (LYON, 2016).
A quimioterapia é responsável por prejuízos na reparação do Ácido
Desoxirribonucleico - DNA, molécula que guarda a codificação genética dentro de cada
célula. Estudiosos indicaram danos oxidativos do DNA em mulheres com câncer de
mama e problemas relacionados à replicação desta molécula no encurtamento dos
telômeros. Déficits neste último aspecto estão associados ao envelhecimento, Alzheimer,
predisposição do câncer e mortalidade de idosos (AHLES; SAYKIN, 2007).
Além disso, tanto a quimioterapia quanto fatores de desenvolvimento do câncer
podem estar associados ao aumento das citocinas, o que interfere direta ou indiretamente
no desempenho cognitivo. Outro efeito colateral da quimioterapia atinge o catecol Ometiltransferase (COMT), um importante modulador da dopamina, a qual interfere no
funcionamento da memória e das funções executivas. A quimioterapia também pode
reduzir taxas de estrogênio e testosterona sobre o funcionamento cognitivo. Nesse caso,
as mulheres estão sujeitas a vivenciar uma menopausa abruptamente, ou seja, antecipando
seus sintomas no comprometimento cognitivo, principalmente em termos de memória de
trabalho (AHLES; SAYKIN, 2007).
14

pesquisas

experimentais

com

modelo

animal,

alterações

neurocomportamentais foram encontradas em ratos, após a administração aguda da
cisplatina, um determinado agente antineoplásico (HECKTHEUER, 2009). Além disso,
camundongos também apresentaram danos cognitivos após serem submetidos apenas a
uma dose injetável de ciclofosfamida, comumente utilizada em tratamentos de câncer de
mama (REIRIZ, 2008).
Em humanos, a ocorrência dessas alterações dependerá tanto do regime
terapêutico quanto da vulnerabilidade particular do indivíduo, sendo que algumas delas
têm sido associadas à depressão, ansiedade ou fadiga. Porém, pesquisas que controlam
esses aspectos mostraram a permanência de alterações cognitivas em pessoas após terem
sido submetidas à quimioterapia (AHLES; SAYKIN, 2007).
Embora a oncologia tenha sido uma área de bastante interesse na pesquisa, a
ênfase nos aspectos cognitivos ainda necessita de maior aprofundamento acerca de
correlações com prevalência, gravidade, fases do tratamento e da sobrevivência, bem
como domínios mais afetados (LYON, 2016). Há também necessidade de estudos que se
utilizem de metodologia caso-controle (ANDO-TANABE, 2012) e que explorem o
desempenho cognitivo de mulheres em pré-tratamento, comparando com outras em póstratamento (LYON et al., 2016). Sendo assim, a alta taxa de sobrevivência do câncer e a
prevalência de prejuízos cognitivos justifica a necessidade de estudos mais aprofundados
acerca dos aspectos cognitivos dessas pessoas, após o tratamento médico, uma vez que
impacta negativamente a qualidade de vida e o planejamento de metas (PICCIRILO,
2015). Tais pesquisas podem apontar informações importantes visando à construção de
intervenções que podem melhorar o funcionamento diário e a qualidade de vida dessas
pessoas (KAM, 2015).
As funções executivas são habilidades essenciais para a saúde social, emocional e
física e possuem ótima perspectiva de melhoria quando se encontram prejudicadas e são
reabilitadas (DIAMOND, 2013). Dessa forma, a atual pesquisa teve por objetivo
investigar domínios cognitivos voltados ao funcionamento executivo em mulheres com
câncer de mama que se submeteram à quimioterapia. Para fins de aprofundamento e
extensão sobre o tema, também foram estabelecidas correlações das funções executivas
com impulsividade e tomada de decisões, suas possíveis expressões comportamentais.
15

A hipótese primária deste trabalho foi que o desempenho em testes cognitivos entre
domínios das funções executivas, tomada de decisão e impulsividade estaria associado a
fatores

relacionados

tratamento

câncer

(particularmente

aos

agentes

quimioterapêuticos) e sintomas co-ocorrentes.
Esta pesquisa foi a primeira a ser realizada no contexto brasileiro a investigar os
quesitos de tomada de decisão e impulsividade, além das três funções essenciais das FEs controle inibitório, flexibilidade cognitiva e memória operacional.
Espera-se, com os resultados, fomentar uma discussão sobre o tema na área da
Oncologia, assim como ampliar as perspectivas do acompanhamento assistencial às
mulheres com câncer de mama, visando a uma quimioterapia integrada, incrementando
amplas possibilidades terapêuticas a esse tratamento. Isto é, um elenco de cuidados que
considere, para além de efeitos colaterais sistêmicos e de sobrevida da doença, a
qualidade de vida nas atividades diárias dessa paciente, bem como em suas relações
sociais e familiares. Ademais, a expectativa é de que tais dados fomentem novas
propostas de estudos e favoreçam a construção de estratégias de acompanhamento e
reabilitação (quando necessária) dessas mulheres.

2. FUNÇÕES EXECUTIVAS
2.1 FUNÇÕES EXECUTIVAS – DEFINIÇÃO E MÉTODOS DE AVALIAÇÃO

Embora bastante utilizado na literatura da Neuropsicologia, o conceito de funções
executivas ainda aguarda por uma definição formal. Existem várias definições referentes
ao termo e, inclusive, diversos métodos de avaliação. Tais funções implicam nas
habilidades possibilitadas principalmente pelo funcionamento da região pré-frontal do
córtex cerebral. Lesões nessa área podem alterar a capacidade de planejamento, a
flexibilidade cognitiva, o controle inibitório, a tomada de decisão e a memória
operacional. Neste tópico, a ideia é explanar, ainda que suscintamente, sobre o córtex préfrontal, área cerebral de maior destaque no funcionamento executivo e, a seguir, levantar
algumas discussões diante do leque de possibilidades de compreensão do funcionamento
executivo. Além disso, também serão abordados quais os principais instrumentos que
têm sido utilizados no exame dessa função.
O córtex pré-frontal (CPF) ocupa uma parte proporcionalmente maior nos
humanos em relação aos outros animais, o que sugere que este seja um dos motivos de
diferenciação cognitiva entre eles (FUSTER, 2001). Existe muita semelhança
arquitetônica do CPF humano ‒ quando comparado ao do macaco ‒ e sua organização
funcional, pois, em ambos, revela o papel de responsabilidade por processos complexos
de controle (PETRIDES, 2005).
O CPF pode ser dividido em três principais regiões: orbital, medial e lateral.
Enquanto as duas primeiras envolvem o comportamento emocional, a terceira envolve
comportamentos mais evoluídos da espécie como reação, raciocínio e organização
temporal (por exemplo, memória operacional, categorização e integração temporal).
Especificamente, lesões na região orbitofrontal implicam em impulsividade, distração,
hiperatividade, desinibição e perseveração. Danos na região medial e do cingulado
anterior implicam em perdas de iniciativa e espontaneidade, apatia e hipocinesia
FUSTER, 2001). Por fim, problemas na região dorsolateral implicam prejuízos na
memória operacional, na habilidade de planejamento, execução de planos, atenção
17

sustentada, tomada de decisão, fluência verbal favorecendo a apatia e depressão
(CONSENZA, 2014).
Ao CPF atribui-se o papel de “executivo” em razão da sua função de sintetizar
informações a partir de uma ampla gama de sistemas cerebrais e exercer controle sobre o
comportamento (NAUTA, 1971). Faz interconexões com áreas de processamento de
informação externa (sistemas sensoriais, corticais e subcorticais) e internas (sistema
límbico e mensencéfalo envolvido no afeto, memória e recompensa). Suas funções
possuem influência top-down, isto é, de áreas corticais para subcorticais (MILLER;
FREEDMAN; WALLIS, 2002). De acordo com Consenza (2014), todas as funções
referentes ao CPF são interdependentes, já que compartilham circuitos e cooperam (ou
competem) entre si, além de poder atender a eixos funcionais diferentes.
Funcionalmente, o CPF nos permite lidar com a complexidade da existência, num
mundo que nos coloca sempre diante de situações novas e diferentes. Desempenha um
papel fundamental no planejamento voluntário de comportamento, atenção, memória de
trabalho e controle inibitório do comportamento. Isso se torna útil para agrupar diferentes
estímulos sensoriais em categorias significativas e para o comportamento regrado;
também no processo de detecção e armazenamento constante de relações complexas entre
situações, ações e consequências. A flexibilidade cognitiva favorece a decisão por seguir
rotas alternativas, pelo fato de o sujeito estar “ciente” de suas ações e utilizar seu
conhecimento conforme o objetivo atual em sintonia com os resultados de experiências
anteriores, a fim de pesar as alternativas e consequências (MILLER; FREEDMAN;
WALLIS, 2002). Para Fuster (2001), já que a área pré-frontal coordena a ligação entre as
áreas de associação sensoriais e as áreas límbicas, possibilita o elo entre os estímulos
externos e os processos emocionais e motivacionais necessários para a sobrevivência e
para a regulação comportamental do organismo.
São pouco notáveis os danos do CPF num exame inicial, já que o paciente
continua exercendo sua vida normalmente, sem parecer possuir comprometimentos com
memória, percepção e movimento. Contudo, o mesmo pode apresentar dificuldades para
manter a atenção numa dada tarefa, bem como comportar-se de maneira impulsiva e
“caprichosa”, sem avaliar consequências futuras (MILLER; FREEDMAN; WALLIS,
2002).
18

Em geral, pode-se considerar que as funções executivas incluem habilidades de
formação de metas, planos de execução dirigidos às metas e desempenho eficaz
(JURADO; ROSSELLI, 2007). Trata-se de funções envolvidas em processos cognitivos
complexos, tais como resolução de novos problemas e modificação do comportamento
diante de informações novas, gerando estratégias ou sequências de ações complexas
(ELLIOTT, 2003). Esses processos de “nível superior” estão envolvidos no controle e
regulação de processos cognitivos de “nível inferior” (FRIEDMAN et al., 2008;
ALVAREZ; EMORY, 2006).
Em geral, existem duas perspectivas teóricas que definem as FE: a teoria da unidade
e a teoria da não-unidade. A primeira defende que uma única habilidade pode explicar os
componentes do funcionamento executivo, enquanto a outra considera que, na verdade,
vários componentes estão relacionados, porém em processos diferentes. Luria, um dos
representantes da teoria da unidade, dividiu o cérebro em três unidades funcionais: (1)
sistema límbico e reticular – com função de excitação e de motivação; (2) áreas corticais
– responsável pelo recebimento, processamento e armazenamento de informações; e (3)
córtex pré-frontal – responsável pela programação controle e verificação da atividade
humana, cuja função é executiva (ARDILA, 2008). Assim, ele identificou o papel
executivo dos lobos frontais, como sendo um aparelho fundamental para organizar a
atividade intelectual como um todo, desde sua programação até a avaliação de seu
desempenho. O mesmo foi responsável por inaugurar o termo “funções executivas”, o
mais utilizado atualmente (JURADO; ROSSELLI, 2007).
Outros representantes da teoria da unidade, como Baddeley e Hich, consideraram a
memória operacional como a base do funcionamento executivo (MALLOY-DINIZ et al.,
2014). Baddeley denominou de “síndrome dixecutiva” ao sinalizar o conjunto de
problemas causados por lesões na região pré-frontal, incluindo aqueles relacionados a
déficit de planejamento e organização, desinibição, redução da fluência e autonomia
(ARDILA, 2008).
Já o modelo não-unitário das funções executivas considera-as enquanto processos
relativamente independentes, que interagem entre si, como se fosse um termo guardachuva, articulando processos cognitivos como memória operacional (ou memória de
19

trabalho), planejamento, solução de problemas, tomada de decisão, controle inibitório,
fluência, flexibilidade cognitiva e categorização (HAMDAN; PEREIRA, 2009).
Um dos teóricos que defendem esse modelo é Barkley, que dá ênfase ao controle
inibitório e sua integração com a memória operacional, a fala internalizada
(autoinstrução, definição e orientações de regras, raciocínio moral e reflexivo sobre o
próprio comportamento em curso), a autorregulação (motivacional e afetiva) e a
reconstituição (fluência, criatividade, ensaios mentais, análise e síntese comportamental).
Lezak, Howieson, Bigler e Tranel (apud HAMDAN; PEREIRA, 2009) indicaram que as
funções executivas decorrem de processos de etapas sucessivas e interdependentes, a
saber: volição (relativo ao comportamento intencional, envolve o estabelecimento de
objetivos e a motivação de iniciativa resolutiva); planejamento (identificação de etapas a
alcançar e de elementos necessários para tanto); ação propositada (transição para o
comportamento em si); e autorregulação comportamental e monitoração do desempenho
efetivo ‒ avaliação e flexibilidade de mudança de estratégia (HAMDAN; PEREIRA,
2009). Lezak (apud JURADO; ROSSELLI, 2007) situou as funções executivas na
dimensão onde o comportamento humano enfatiza o “como” o comportamento é expresso
e se refere ao modo adequado, socialmente responsável e eficaz da conduta adulta. De
acordo com Ardila (2008), ele utilizou o termo “funcionamento executivo” para
especificar essa característica.
Demais teóricos como Bechara e Van Der Linder, Stuss, Fuster e Happaney e
Zelazo (apud MALLOY-DINIZ et al., 2014) enfatizaram dados advindos de correlação
anatomoclínicas e respectivos circuitos cerebrais. Nesse sentido, Zelazo e Muller
fracionaram as funções executivas em dois tipos: “frias” ‒ referentes a processos
cognitivos como categorização, flexibilidade, fluência verbal com maior atividade no
córtex pré-frontal dorsolateral; e “quentes” ‒ aspectos emocionais e motivacionais com
maior atividade cortical pré-frontal orbitofrontal. Seguindo outro modelo, Miyake e
colaboradores propuseram que as funções executivas sejam compostas por três núcleos:
memória operacional, inibição e flexibilidade cognitiva, de modo a servir de base para o
desempenho de outros componentes mais complexos, como a solução de problemas,
planejamento e raciocínio abstrato (MALLOY-DINIZ et al., 2014). Por fim, cabe citar
Feuchtwanger (1923 apud ARDILA, 2008), que inaugurou o termo “síndrome do lobo
20

frontal”, com o objetivo de destacar comportamentos correlacionados à patologia frontal
que não correspondem aos déficits de fala, memória ou sensório-motores e que podem
incluir mudanças de personalidade, motivação e desregulação afetiva (ARDILA, 2008).
Nesse sentido, dúvidas conceituais e metodológicas sobre o que são as FE se
mantém (HAMDAN; PEREIRA, 2009), bem como a falta de consenso (FRIEDMAN et
al., 2008) entre os pesquisadores. Assim, pode-se considerar que o conceito de FE ainda
não foi formalizado, devido à falta de clareza e, inclusive, à existência de controvérsias
teóricas sobre o tema.
Atualmente, pouco se tem acreditado na concepção unitária das funções executivas.
Embora seja aceito que o córtex pré-frontal represente um papel essencial no
gerenciamento das habilidades executivas, pode-se considerar que diferentes áreas estão
envolvidas nesse percurso. Na verdade, o funcionamento executivo é mediado pela
dinâmica de redes flexíveis. Danos no córtex pré-frontal tem sido associados a prejuízos
em planejamento, organização, tomada de decisão, inibição de resposta, além de déficits
intelectuais (ELLIOTT, 2003). Exames de neuroimagem têm registrado áreas de
atividade cerebral durante o desempenho dessas habilidades. Estudos demonstram que as
funções executivas envolvem diferentes áreas dos lobos frontais, especialmente do córtex
pré-frontal, e estão distribuídas ao longo de uma larga rede cerebral incluindo estruturas
subcorticais e vias do tálamo (ELLIOTTI, 2003; JURADO; ROSSELLI, 2007). Trata-se,
então, de uma coleção de processos de controle que estão correlacionados – mas
separáveis ‒

regulando processos cognitivos de nível inferior, a fim de moldar o

desempenho complexo do comportamento (Friedman et al., 2008). Assim, destaca-se que
os lobos frontais não representam a única região do cérebro responsável por funções
executivas, já que se inter-relacionam com outras regiões, o que leva ao descarte da ideia
de conceito único de funções executivas.
Dessa forma, pesquisas sugerem que existem três circuitos principais envolvidos nos
processos cognitivo, emocional e motivacional: (a) dorsolateral; (b) ventromedial; (c)
orbitofrontal. O córtex frontal dorsolateral, principalmente na porção do núcleo caudado,
tem sido associado com as funções executivas no que se refere a capacidades como
planejamento, fluência, resposta inibitória, memória de trabalho, organização, raciocínio,
resolução de problemas e raciocínio abstrato. Lesões no circuito ventromedial, que se
21

inicia no córtex cingulado anterior (ACC) e se projeta para o núcleo accumbens, estão
associados com apatia, diminuição da interação social e retardo psicomotor. Já o circuito
orbitofrontal (projetado para o núcleo caudado ventromedial) está associado com
comportamento adequado e os problemas nessa região causa desinibição, impulsividade e
comportamento anti-social. Vale ressaltar que o conceito de função executiva deve
abranger estruturas anatômicas em porções diversificadas e difusas do sistema nervoso
central, considerando que a base de “alto nível” dessa função, geralmente, surge a partir
de formas simples de “baixo nível” de cognição e comportamento (ALVAREZ;
EMORY, 2006).
Noutra perspectiva, Ardila (2008) propõe duas categorias de habilidades referentes às
funções executivas. A primeira, chamada de “funções executivas metacognitivas” está
localizada na área dorsolateral pré-frontal, associada a habilidades como resolução de
problemas, planejamento, desenvolvimento e implementação de estratégia, controle
atencional, memória de trabalho. A outra categoria, chamada de “funções executivas
emocionais/motivacionais”, está ligada às áreas orbitofrontais e medial frontal e
relacionadas com a coordenação cognitiva, emocional e motivacional. Ressalta-se que o
desenvolvimento das funções executivas metacognitivas é significativamente dependente
da cultura, sendo provavelmente resultado da evolução de alguns instrumentos de
conceituação e linguagem escrita (como extensão da linguagem oral). Já o
desenvolvimento das habilidades executivas emocionais/motivacionais provavelmente é
resultado de uma evolução biológica compartilhada por outros primatas.
O modelo teórico recente referente às FEs e que será utilizado para embasar o
presente trabalho foi proposto pela neurocientista Adele Diamond (2013). A mesma
destaca três funções centrais do controle executivo: 1) inibição; 2) memória de trabalho;
3) flexibilidade cognitiva.
O controle inibitório tem a capacidade de gerenciar a atenção, comportamento e
pensamentos e/ou emoções para substituir uma forte predisposição interna (tendência a
responder por impulso ou velhos hábitos) ou selecionar atitudes mais apropriadas ou
necessárias. Desse modo, é possível concentrar-se em algo escolhido seletivamente,
suprimindo a atenção para outros estímulos. Também tem a função de eliminar
22

representações mentais prepotentes, como resistir a pensamentos estranhos ou
interferencias reatroativas de memórias indesejadas.
Por outro lado, a memória de trabalho envolve a habilidade de manter a informação
em mente e trabalhar com ela, imaginando o que já ocorreu antes e o que pode vir a
acontecer depois de determinada ação. Trata-se de um raciocínio que permite visualizar
conexões entre coisas aparentemente não relacionadas e separar elementos que estavam
integrados. Isso implica na criatividade, já que envolve novas maneiras de desmontagem
e a recombinação de elementos disponíveis. Também influencia a tomada de decisão,
pois permite um conhecimento conceitual de tais elementos (para além de meras
percepções) e suas relações com o passado e futuro. Destaca-se o papel do córtex
dorsolateral na manutenção dessa memória (DIAMOND, 2013).
Já a flexibilidade cognitiva remete à habilidade de mudar perspectivas espaciais ou
interpessoais por meio da inibição de ações, pensamentos ou emoções que já fazem parte
de um hábito, ativando a memória de trabalho para pensar sobre novas possibilidades
diante de determinada situação. É necessário mudar o ponto de vista e pensar “fora da
caixa”. A flexibilidade, portanto, é o oposto da rigidez comportamental, além de
correlacionada à criatividade (DIAMOND, 2013).
Os métodos de avaliação do funcionamento executivo são baseados em tarefas que
supostamente examinam funções do lobo frontal. Contudo, considerando que, para além
dos lobos frontais, existe a participação de áreas difusas do cérebro no funcionamento
executivo, os testes parecem atingir processos cognitivos variados das funções
executivas. Assim, destaca-se que essas medidas são apenas sensíveis, mas não
específicas, com relação a indicadores de danos no lobo frontal. Pode-se dizer que, em
geral, o desempenho de pessoas lesionadas tem sido pior quando comparado com pessoas
saudáveis (ALVAREZ; EMORY, 2006).
Os instrumentos geralmente utilizados para avaliar as funções executivas são:
baterias fixas como Behavior Assessment of the Dysexcutive Syndrome (BADS) e
Dellis-Kaplan Executive Functions System (D-KEFS) ‒ para examinar as funções
executivas em geral; baterias flexíveis incluindo instrumentos como Teste da Torre de
Londres e Torre de Hanói, Teste dos Labirintos na Escala de Wechesler de Inteligência e
de Porteous ‒ para examinar planejamento; Teste de Interferência de Cor-Stroop, Go-No23

Go, Tarefa de Performance Contínua (CPT) e Teste dos 5 Dígitos ‒ para examinar o
controle inibitório; Iowa Gambling Task (IGT) e Tarefa dos dados ‒ para examinar
tomada de decisão; Teste das Trilhas, Wisconsin Card Sorting Test (WCST) ‒ para
examinar flexibilidade cognitiva; Provas de repetição de dígitos, Paced Auditory Serial
Adidition Test (PASAT), Teste dos Trigramas, Span de Dígitos e Teste dos Cubos de
Consi ‒ para examinar memória operacional; Teste de Wechsler de Inteligência e Teste
das 20 perguntas ‒ para examinar categorização; e Teste dos Cinco Pontos ‒ para
examinar fluência (MALLOY-DINIZ et al., 2014).
As tarefas mais utilizadas para avaliar funções executivas são WCST, Phonemic
Fluency Verbal e Stroop. Enquanto os dois primeiros são sensíveis a lesões do córtex préfrontal, embora não especifique a região das lesões, o último é sensível a lesões mediais
lateral e superior dos lobos frontais (demonstrando desempenho importante do córtex
cingulado anterior ‒ ACC), contudo este não é específico para o funcionamento geral do
lobo frontal. Destaca-se que, apesar dessa limitação metodológica, o Stroop tem
demonstrado capacidade em ativar uma rede neuronal de regiões cerebrais não-frontais e
frontais (ALVAREZ; EMORY, 2006).
Estudos têm apresentado uma correlação peculiar estabelecida entre o funcionamento
executivo (FINO, 2014; KOPPELMANS et.al., 2012; OCHOA et al., 2013, GARCIA et
al., 2010), especificamente no que se refere ao componente de controle inibitório e
impulsividade (ARON et al., 2007). Tais correlações merecem destaque nesse trabalho e
serão expostas no próximo tópico.

2.3 FUNÇÕES EXECUTIVAS E CORRELATOS COM IMPULSIVIDADE

A impulsividade é considerada como uma ação rápida, sem pré-julgamento
consciente, nem pensamentos antecedentes adequados e com pouca previsibilidade. Está
relacionada à tomada de decisões que põem o indivíduo em risco quando falta
planejamento de ação. Dessa forma, a impulsividade reflete na incapacidade de renunciar
a pesquenas recompensas imediatas em favor de maiores recompensas atrasadas, o que
pode interferir na qualidade da tomada de decisões e colocar o indivíduo em risco
(MOELLER, 2001).
24

Vários modelos tentam explicar a impulsividade, e, segundo Moeller (2001), em
geral, remetem a reações rápidas e não planejadas, redução da sensibilidade às
consequências negativas do comportamento ou falta de consideração relativa às
consequências de longo prazo. De acordo com Patton et al. (1995), a impulsividade está
configurada sob três aspectos: motor ‒ ativação motora sem pensar previamente;
atencional ‒ inexistência de foco em tarefas; e de não-planejamento ‒ falta de perspectiva
e cuidado quanto ao futuro. Diamond (2013) relaciona a impulsividade à incapacidade do
controle inibitório, pois remete ao gerenciamento de reações automáticas que surgem de
imediato/automaticamente e que são comportamentos mais fáceis de serem aderidos.
Estudos recentes buscam revelar sua base neural subjacente. Segundo Aron et al.
(2007) os circuitos frontais cortico-estriais específicos funcionam como sinais de “freio”
– ato de parar uma ação/inibir resposta comportamental em situações que exigem
decisões rápidas. Sugere-se que essa parada é alcançada através de uma rede frontal
gânglio basal, dimunuindo a saída tálamocortical. Nesse momento, vê-se um aumento da
inibição neural no córtex motor durante a prevenção do movimento – considerando o
aspecto da atividade motora. Além disso, células no córtex frontal dorsomedial carregam
sinais de controle executivo tanto para o nervo motor ocular quanto para os movimentos
de "alcançar". As informações sensoriais sobre o sinal de “parada” são rapidamente
transportadas para o córtex pré-frontal, onde o comando de “freio” deve ser gerado.
Alguns estudos indicam que o córtex frontal inferior, mais precisamente a área de
Brodmann 44, é uma parte importante para o sinal de resposta inibição (ARON et al.,
2007). Destaca-se, ainda, o núcleo accumbens, enquanto um componente importante dos
processos neurais que regulam a impulsividade (BASAR et al., 2010).
Como visto, o conceito de impulsividade é multifacetado, pois implica em diferentes
aspectos psicólogicos e processos neurais que influenciam o comportamento em
diferentes níveis. Suas formas de controle incluem não somente impulsos referentes à
atividade motora, mas aos pensamentos e emoções (ARON et al.,2007).
Existem correlatos de impulvidade e baixa qualidade do funcionamento executivo
(FINO, 2014; KAM et.al., 2012) relacionados aos processos de conscientização e
controle (OCHOA et al., 2013), à velocidade de resposta, memória de trabalho, raciocínio
e tomada de decisão (GARCIA et al., 2010).
25

Contudo, ainda existem desafios em estudos que se propõem a investigar tais
relações, tendo em vista que possuem pequenas amostras clínicas ou possuem uma
amostra composta restritamente aos encarcerados e outros grupos de seres humanos não
representativos. Necessita-se de mais estudos na área, pois pouco se sabe sobre a
importância do conhecimento sobre danos das funções executivas para a saúde e suas
implicações em relação aos distúrbios comportamentais. Ainda se faz necessário mais
estudos que identifiquem os efeitos de condições ambientais e psicossociais adversos
sobre habilidades do funcionamento executivo, pois entende-se que estes provavelmente
fornecerão informações para o desenvolvimento de intervenções terapêuticas para
indivíduos em riscos de alteração em aspectos de impulsividade (PASCHALL;
FISHBEIN, 2002).

3. QUIMIOTERAPIA E COMPROMETIMENTO EXECUTIVO EM PACIENTES
COM CÂNCER DE MAMA

Pesquisas recentes têm apresentado que grupos de mulheres com câncer de mama
submetidas à quimioterapia, quando comparados com grupos controle, possuem pior
desempenho em tarefas neuropsicológicas que avaliam funções executivas (LYON et al.,
2016; YAO et al., 2016; PARK et al. 2015; ZHENG et al., 2014; GANZ et al., 2003;
CHEN X et al., 2014; KOPPELMANS, 2012).
Por outro lado, também existem alguns estudos que não afirmam ter encontrado
diferenças significativas em resultados de testes neuropsicológicos em grupos de
mulheres com câncer de mama com quimioterapia, comparativamente aos demais, como
o grupo de mulheres saudáveis ou o de mulheres com câncer de mama sem tratamento
quimioterápico (KAM et al., 2015; ANDO-TANABE, 2014, CHEN et al., 2013).
Contudo, destaca-se que no estudo realizado por Kam et al. (2015), embora não tenham
sido detectadas diferenças no desempenho em testes, foram encontradas alterações
significativas em neuroimagens.
Alguns estudos realizaram o rastreio cognitivo das funções executivas por meio de
imagem por ressonância magnética (fMRI), possibilitando uma visão anatômica desse
funcionamento. Durante o exame de controle inibitório, mulheres submetidas à
26

quimioterapia apresentaram hemodinâmica reduzida em cada uma das regiões de
interesse, o que aponta uma diminuição de ativação em regiões frontais e com córtex
cingulado anterior (MIAO et al., 2016; KAM et al., 2015). Também foi verificada baixa
ativação neuronal no giro frontal medial, referente à atenção dirigida, e diferenças no
núcleo caudado e giro pré-central, que implicam o planejamento e execução de resposta
motora voluntária (KAM et al., 2015).
Em estudo realizado por Piccirillo et al. (2015), houve alteração de ligação funcional
nas redes cerebrais correspondentes à atenção e função executiva dessas mulheres.
Pacientes com câncer de mama mostraram diminuição da anisotropia fracionada,
referente aos tratos de substância branca frontal e temporal, além de aumento da
difusividade média na matéria branca frontal. Essas alterações foram correlacionadas com
as alterações de desempenho na atenção e memória verbal.
Através da técnica de neuroimagem e outros testes, o autor afirmou que mulheres
com câncer de mama demonstraram uma redução significativa de ativação no meio
esquerdo do córtex pré-frontal dorsolateral e córtex pré-motor, em comparação com
controles saudáveis, o que fornece evidência sobre a existência do comprometimento
neurológico associado com câncer de mama primário, independentemente do histórico de
tratamento. Já o grupo de mulheres submetidas à quimioterapia também demonstrou
ativação significativamente reduzida no córtex pré-frontal lateral caudal associada ao
aumento de erros perseverantes e redução de velocidade de processamento, quando
comparado com grupos de mulheres com câncer de mama sem quimioterapia e de
mulheres saudáveis (KESLER et al., 2011).
Algumas pesquisas levantadas destacaram determinadas alterações do funcionamento
executivo que tiveram relação direta significativa entre comorbidades como fadiga
(ASKREN et al., 2014), depressão (GANZ et al., 2003; ANDO-TANABE, 2014) e outras
condições, como recebimento da terapia hormonal (GANZ et al., 2003). Todavia, a
correlação com a depressão não foi corroborada noutros estudos (KOPPELMANS, 2012;
HERMELINK et al., 2007; TAGER et al., 2010; AHLES et al., 2008; JENKINS et al.,
2006; WEFEL et al., 2010).
Ressalta-se que, alguns estudos verificaram que houve melhoras do funcionamento
executivo após a conclusão da quimioterapia (LYON et al., 2016; PARK et al, 2015;
27

ZHENG et al., 2014; DUMAS, 2013; JANSEN et al., 2011; CHEN X et al., 2014,
ANDO-TANABE, 2014). O período para tais melhorias serem observadas variou entre 6
meses (PARK et al., 2015; JANSEN et al., 2011), 1 ano (DUMAS, 2013), 2 anos (LYON
et al.,2016) e 3 anos (ZHENG et al.,2014), após o último ciclo de quimioterapia, sendo
mais longo em mulheres com idade mais avançada e de escolaridade baixa (ZHENG et
al., 2014, KESLER et al., 2011). Há também um estudo que indicou que tais alterações
podem persistir ao longo do tempo, após 20 anos depois do tratamento (KOPPELMANS,
2012).
Embora existam pesquisas que investiguem as funções executivas nesse grupo, estas
ainda se mostram limitadas ao rastreio restrito a facetas específicas das funções
executivas. Poucos estudos delimitam a investigação ao funcionamento executivo, pois
realizam estudos amplos dos domínios cognitivos em geral e sintomas concomitantes ao
processo da avaliação (LYON et al., 2016; YAO et al., 2016; PARK et al., 2015; ZHENG
et al., 2014; GANZ et al., 2003; CHEN X et al., 2014; KOPPELMANS, 2012, KAM et
al., 2015; PICCIRILLO, et al., 2015; MIAO et al., 2016; ASKREN et al., 2014; DUMAS,
2013; KESLER, 2013; MCDONALD et al., 2013; KESLER et al., 2011; ANDOTANABE, 2014, CHEN et al., 2013, JANSEN, 2011).
Ainda assim, a maioria dessas pesquisas se restringiram ao uso do teste Stroop
limitando-se à avaliação do controle inibitório (LYON et al., 2016; KAM et al., 2015;
YAO et al., 2016; MIAO et al., 2016; ZHENG et al., 2014; CHEN et al., 2013;
KOPPELMANS et al., 2012; JANSEN et al., 2011; CHEN X et al., 2014) como único
dos componentes das funções executivas sem, contudo, aprofundar o estudo de outros
aspectos que compõem tais funções, como a flexibilidade cognitiva e a memória
operante.

4. OBJETIVOS

4.1 OBJETIVO GERAL
- Avaliar o funcionamento executivo em mulheres com câncer de mama submetidas à
quimioterapia, sem quimioterapia e controles saudáveis.

4. 2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Examinar o desempenho de funções executivas em mulheres submetidas ao tratamento
de quimioterapia em aspectos como memória operacional, atenção focada, controle
inibitório/flexibilidade cognitiva e tomada de decisão comparando-o com mulheres com
câncer de mama e sem quimioterapia e com mulheres sem câncer de mama;
- Identificar relações entre FEs relacionadas:
- à memória operacional, atenção, controle inibitório/flexibilidade cognitiva e
impulsividade;
- à memória operacional, atenção, controle inibitório/flexibilidade cognitiva e
tomada de decisão;
- à memória operacional, atenção, controle inibitório/flexibilidade cognitiva e
ansiedade e depressão;
- à memória operacional, atenção, controle inibitório/flexibilidade cognitiva e
faixa etária.

5. HIPÓTESE

Assumindo uma hipótese alternativa bicaudal, pode-se afirmar que: haverá diferenças
estatísticas significativas entre o grupo clínico (câncer de mama com quimioterapia) em
relação ao desempenho nos instrumentos aplicados, quando comparados com os outros de
mulheres.

6. MÉTODO

6.1 TIPO DE ESTUDO

A pesquisa foi elaborada com um desenho transversal, por meio da utilização de
três grupos contrastantes.

6.2 AMOSTRA

Participaram da pesquisa: mulheres com câncer de mama com quimioterapia
(CQ), mulheres com câncer de mama sem quimioterapia (SQ) e mulheres saudáveis para
compor o grupo controle (GC).

6.2.1 Tamanho e amostragem

Tratou-se de uma amostragem não probabilística por conveniência. O uso desse
tipo de análise se justificou pela preferência dos pesquisadores em compreender as
relações entre o funcionamento cognitivo e a quimioterapia em pacientes com câncer de
mama. Contou-se, dessa forma, com uma amostra de 171 mulheres, as quais foram
divididas em três grupos contrastados. O primeiro, contou com 55 (32,2%) mulheres
diagnosticadas com câncer de mama submetidas à quimioterapia. Esse grupo foi
representado pelo codinome CQ. No segundo, foram contabilizadas 52 (30,4%) mulheres
que receberam diagnóstico de câncer de mama, porém, ainda não haviam sido submetidas
ao tratamento quimioterápico. Esse grupo foi chamado de SQ. O último grupo foi
composto por 64 (37,4%) mulheres saudáveis, compondo o grupo controle denominado
(GC).
As participantes dos grupos CQ e SQ apresentaram histórico recente de
adoecimento de câncer de mama (em localização primária). No grupo CQ, as mulheres
tinham finalizado a quimioterapia, no máximo em 3 meses, ou se encontravam nas três
últimas sessões do tratamento.
30

As participantes do grupo controle também eram do sexo feminino – a fim de
igualar os grupos nesse quesito. As mesmas se apresentaram sem o diagnóstico de câncer
de mama e, portanto, sem o uso da quimioterapia. Todas as participantes dos grupos CQ,
SQ e GC estavam na faixa etária entre 30 e 59 anos e possuíam escolaridade de nível
fundamental II ou médio.
Nos grupos CQ e SQ foram excluídas as pessoas que apresentavam déficits em
função cognitiva, já previamente diagnosticada, com relação à sua condição de saúde ou
doença. Assim, foram excluídas aquelas com diagnóstico de demência, problemas
relacionados com imunidade (por exemplo, esclerose múltipla, Lúpus eritematoso
sistêmico), com evidências de outro câncer, ou em psicose ativa. Não fizeram parte da
pesquisa, em nenhum dos grupos, mulheres analfabetas ou que possuíssem algum
histórico de traumatismo craniano com perda de consciência ou algum tipo de
diagnóstico psiquiátrico. Para a seleção do grupo controle, também foram excluídas do
estudo as mulheres com diagnóstico de câncer ou que já tinham realizado quimioterapia,
passavam por tratamento médico de doença crônica, além das que faziam consumo diário
de tabaco e álcool.

6.2.3 Recrutamento e aquisição do TCLE

As mulheres dos grupos CQ e SQ foram recrutadas nas instituições de saúde que
frequentavam para fins de acompanhamento oncológico. De acordo com a equipe de
saúde da instituição, essas pessoas foram listadas conforme os critérios de inclusão. As
possíveis informantes foram abordadas na própria instituição, antes ou após a consulta
médica (ou com profissionais de outras especialidades), e convidadas para participar da
pesquisa. Também foi possível acessá-las via agendamento posterior, de acordo com a
conveniência das mesmas. As mulheres do grupo controle foram identificadas e
convidadas na mesma instituição.
Todas receberam informações referentes à proposta do estudo. A pesquisadora
utilizou uma linguagem clara, acessível, acolhedora e informal, com vistas à melhor
compreensão das mesmas. Os objetivos da pesquisa foram explicados a cada uma delas,
ao mesmo tempo em que foram questionadas sobre a possibilidade de realização das
31

anamneses e da bateria de testes, garantindo-lhes anonimato e a devolução de
informações acerca dos resultados dos testes. Quando concordavam, assinavam o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). As participantes receberam uma via desse
documento, contendo a assinatura da pesquisadora juntamente da sua e a rubrica em todas
as páginas por ambas as partes. A seguir, foram conduzidas para uma sala previamente
reservada na própria instituição.

6.2.5 Razões para a utilização de grupos vulneráveis

Vale ressaltar que a decisão pela amostra de mulheres com câncer de mama em
quimioterapia deve-se à vulnerabilidade destas e ao prejuízo neurofuncional executivo
durante esse procedimento, segundo informações de estudos recentes (LYON et al., 2016;
YAO et al., 2016; PARK et al., 2015; ZHENG et al., 2014; GANZ et al., 2003; CHEN X
et al., 2014; KOPPELMANS, 2012, KAM et al., 2015; PICCIRILLO et al., 2015; MIAO
et al., 2016; ASKREN et al., 2014; DUMAS, 2013; KESLER, 2013; MCDONALD et al.,
2013; KESLER et al., 2011). Além disso, considerando que a Portaria GM/MS n.º
2.439/GM, de 08 de dezembro de 2005, bem como a Portaria n.º 741, de 19 de dezembro
de 2005, visam ao atendimento integral da pessoa com câncer, este estudo poderá ser um
instrumento de levantamento de dados e de planejamento para possíveis intervenções
multiprofissionais dirigidas a essa parte da população.

6.3 LOCAL

Os dados do grupo composto por CQ e SQ, desta pesquisa, foram coletados em
Clínicas oncológicas1, que ofertam serviços de diagnóstico e tratamento para pessoas com
câncer, disponíveis no estado de Alagoas. Já, os do grupo de controle, obtidos em
ambientes gerais das mesmas instituições, com mulheres saudáveis escolhidas conforme
os critérios de inclusão e exclusão supracitados.
1

Para garantir sigilo às participantes, tais instituições não serão divulgadas em qualquer publicação que
seja feita acerca deste trabalho.
32

6.4 PROCEDIMENTOS E INSTRUMENTOS

O protocolo da pesquisa foi composto por quatro partes divididas em: a) acesso e
convite da possível participante com exposição/discussão sobre o TCLE; b)
preenchimento de anamnese; c) aplicação de instrumentos para avaliação das funções
executivas, impulsividade e tomada de decisão; d) aplicação de instrumentos para
avaliação dos níveis de ansiedade e depressão.
As participantes do estudo, no horário de sua disponibilidade acordado com a
pesquisadora, passaram por uma entrevista de anamnese para reunir informações gerais,
como: dados sócio-demográficos tais como idade, sexo, estado civil, escolaridade; dados
clínicos relacionados ao câncer como a data (aproximada) de diagnóstico, estágio da
doença, tipo de tratamento atual, regime do tratamento (adjuvante ou neoadjuvante),
regime quimioterapêutico ‒ quantidade de quimioterapias realizadas e a realizar,
intervalos entre quimioterapias e o tipo da quimioterapia (branca ou vermelha), estado
hormonal, condição de saúde referente à presença de outras doenças, uso de
medicamentos, histórico de desnutrição infantil, uso de álcool e outras drogas, estado
emocional atual (Apêndice B). Quando necessário, tais variáveis demográficas também
foram coletadas por meio da revisão de prontuários.
A seguir, na terceira parte, as participantes responderam a uma bateria flexível de
cinco testes neuropsicológicos especialmente projetados para avaliação de alguns
componentes das funções executivas, de acordo com o que se propõe na pesquisa. Os
subdomínios das funções executivas avaliados foram: memória operacional, flexibilidade
cognitiva/ controle inibitório, impulsividade e tomada de decisão.
A Memória operacional, também conhecida como memória de trabalho, tem a
função de armazenar informações temporariamente, para serem utilizadas noutros
processos cognitivos. Faz interface com percepção, memória a longo prazo e atuação
sobre o ambiente (BADDLEY, 2003 apud MALLOY-DINIZ et al., 2010). Nessa
pesquisa,

instrumento

utilizado

para

identificar

possíveis

prejuízos

nesse

funcionamento foi o Span de Dígitos (Digit Span), um subteste da 3.ª edição da Escala de
33

Inteligência Wechsler para adultos. A aquisição desse teste foi possível por licença
liberada para uso em pesquisa.
As participantes repetiram sequências crescentes de algarismos na ordem direta e,
depois, inversa. Considera-se correta a quantidade de dígitos da última série que o
paciente acertar. O teste é interrompido, caso o sujeito erre duas sequências na mesma
série. Esse teste é sensível à extensão da capacidade atencional. Enquanto a ordem direta
avalia as dificuldades de atenção, a ordem inversa avalia melhor a memória de trabalho
(FERREIRA et al., 2012).
Outra função examinada foi a flexibilidade cognitiva, que diz respeito à “capacidade
de mudar ou alternar o curso das ações ou dos pensamentos de acordo com as exigências
do ambiente” (BADDLEY, 2003 apud MALLOY-DINIZ et al., 2010, p. 108). Segundo
Hogan (2006), trata-se da habilidade de alternar diferentes situações cognitivas. A
flexibilidade pode ser avaliada pelo Teste Victoria Stroop, conforme Strauss (2006).
O controle inibitório, a impulsividade e a tomada de decisão também foram
considerados. Conforme Moeller e colaboradores (2001 apud MALLOY-DINIZ et al.,
2010), a impulsividade ocorre quando não existe um julgamento prévio consciente, nem
planejamento em situações que exigem mudanças de ação. A impulsividade apresenta-se
em componentes referentes ao controle inibitório (motor e atencional) e à tomada de
decisões (também conhecida como impulsividade cognitiva). O primeiro foi avaliado
através dos Testes de Victoria Stroop e pela Escala de Impulsividade de Barratt, BIS-11
(Barratt Impulsiveness Scale) e, o segundo, pelo Iowa Gambling Task- IGT, em versão
informatizada disponibilizada para uso de pesquisa.
O Teste Stroop foi desenvolvido por John Ridley Stroop, em 1935 e, para fins desta
pesquisa, foi utilizado especificamente o Victória Stroop Test. Trata-se de um teste
composto por três tarefas: na primeira, solicitou-se que as participantes nomeassem a cor
da tinta de quadrados; na segunda, lessem as palavras aleatórias coloridas; na última, os
estímulos foram nomes de cores impressos e coloridos de forma incompatível com os
seus significados. Ao receber a solicitação para nomear a cor da palavra, a participante
sentirá um efeito de interferência diante da incongruência entre o significado do nome e a
cor da tinta. Esse teste é comumente utilizado na área da Neuropsicologia para medir
controle inibitório e concentração, podendo rastrear disfunção cognitiva (CASTRO;
34

CUNHA; MARTINS, 2009). Além disso, o teste é sensível à condição de flexibilidade
cognitiva (STRAUSS, 2006), que diz respeito à “capacidade de mudar ou alternar o curso
das ações ou dos pensamentos de acordo com as exigências do ambiente” (BADDLEY,
2003 apud MALLOY-DINIZ et al., 2010, p. 108). Segundo Hogan (2006), trata-se da
habilidade de alternar diferentes situações cognitivas.
Para avaliação de impulsividade, foi utilizada a escala BIS-11. A mesma é composta
por 30 itens que avaliam manifestações do componente de impulsividade a partir do
modelo teórico criado por Ernst Barratt, desenvolvedor do instrumento (BARRAT,
1995). A escala possui respostas de 1 a 4 do tipo Likert, variando em raramente/nunca, às
vezes, ocasionalmente e quase sempre/sempre. Examina subdomínios referentes à
impulsividade motora, atencional e não-planejamento. Seu escore varia entre 30 a 120
pontos, sendo de 8 a 32, para impulsividade atencional; de 10 a 40, para motora; e de 13 a
48, para falta de planejamento. O instrumento foi traduzido e adaptado para a cultura
brasileira (MALLOY-DINIZ et al., 2010).
O IGT, instrumento validado para uso de pesquisas no Brasil, avalia a tomada de
decisões. Na tarefa, o testando terá que escolher um cartão, dentre quatro disponíveis (A,
B, C e D), e obterá uma perda ou um ganho de uma determinada quantia de dinheiro. Os
cartões A e B produzem alto ganho imediatamente; porém, a longo prazo, eles resultam
em maior perda ‒ desvantagens. Os cartões C e D, ao contrário, tem ganhos mais baixos,
porém, a longo prazo, eles resultam em perdas menores – vantajosas (MALLOY-DINIZ
et al., 2008). Esse teste foi adaptado para a versão em português e validado por Malloy
Diniz e colaboradores, em 2008. Durante esse teste, utilizou-se um aparelho de oximetria
para aferir o nível de saturação de oxigênio do sangue, com intuito de acompanhar
determinadas reações e o desempenho na tarefa. Tal sinal vital foi registrado a cada 30
segundos de realização da tarefa do IGT.
Para verificar níveis de ansiedade e depressão, foi utilizada a Escala Hospitalar de
Ansiedade e Depressão (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS). É importante
ressaltar que a HADS foi desenvolvida para uso de pacientes em adoecimento e trata-se
de um instrumento que apresenta capacidade para avaliar mulheres com câncer, conforme
Snaith (2003).
35

A escala HADS, utilizada para triagem, contém 14 itens de múltipla escolha,
sendo sete referentes à ansiedade e sete à depressão. Cada item pode contabilizar entre 0
a 3 pontos, sendo 21 no total de cada subescala. Os pontos de corte são de escore igual ou
maior que oito, para ansiedade, e de escore igual ou maior que nove, para depressão. Esse
estudo foi validado para pacientes oncológicos no Brasil (BERGEROT; LAROS;
ARAÚJO, 2014). Foram referenciados como pontos de corte para ansiedade e depressão
valores iguais ou acima de 9, conforme modelos de Zigmond e Snaith (2003).
Vale destacar que os instrumentos foram aplicados em ordem aleatória junto às
participantes, com intuito de evitar possíveis efeitos de ordem.

6.5 ANÁLISE DOS DADOS

As anamneses foram analisadas e os testes corrigidos para a obtenção e
composição dos dados desta pesquisa. Os dados coletados foram tabulados e analisados
estatisticamente por meio do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 22
Chicago, Illinois), em sua versão para Windows. As variáveis quantitativas foram
descritas através de tendência central (média e mediana) e de variabilidade/dispersão
(desvio-padrão), enquanto as qualitativas o foram por meio de frequência absoluta e
relativa.
As variáveis referentes aos componentes das funções executivas foram
relacionadas com as variáveis independentes (quimioterapia, câncer de mama sem
quimioterapia e saudável). Nos casos em que as frequências apresentaram distribuição
normal, foi utilizada a técnica de Análise de Variância (ANOVA), a fim de verificar a
ocorrência de diferenças estatísticas entre os grupos. Foram realizados testes de
comparações múltiplas com Teste de Tukey HSD (Post Hoc). Quando as frequências não
foram distribuídas normalmente, então foi feito o teste Kruskal-Wallis. Em todas as
análises, a significância estatística dos resultados foi estabelecida como p < 0,05 (5%).

6.6 QUESTÕES ÉTICAS DA PESQUISA

Essa pesquisa foi submetida à Plataforma Brasil no dia 03/04/2017 e aprovada,
obtendo o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) do Ministério da
Saúde, sob o número: 62265916.3.0000.5013. As participantes receberam informações
detalhadas sobre este trabalho, quanto ao objetivo e metodologia, por meio de uma
linguagem acessível, acolhedora e simples. Os pesquisadores explicaram didaticamente o
tema desta pesquisa, seu intuito e procedimentos planejados, além de outras explicações
referentes aos riscos, direitos e benefícios. As participantes tiveram o tempo necessário
(conforme seus critérios) para tomar a decisão de participar ou não. Também foram
avisadas de que seu prontuário poderia vir a ser acessado pelos pesquisadores para
conhecimento de diagnóstico e tipo de tratamento realizado (caso já tivesse sido feito).
As participantes foram alertadas quanto ao sigilo dos dados levantados, bem como
da sua identidade pessoal. Seus nomes, apelidos ou outras formas de identificação não
seriam expostos, exceto aos responsáveis pelo estudo. Além disso, as informações que
foram tratadas com outras pessoas receberam códigos (por exemplo, P1 ou P2 ou P3...),
pois, dessa forma, sua privacidade estava sendo garantida.
A pesquisa não envolveu maiores riscos. Mesmo assim, foi dada às mulheres a
possibilidade de escolha para responder ou não às questões e, inclusive, a possibilidade
de desistência de participar da pesquisa a qualquer momento. A equipe de profissionais
de cada Centro de Oncologia2 ficou de sobreaviso para intervir diante de qualquer malestar propiciado pela pesquisa, o que foi verbalizado às informantes antes de iniciarem
sua participação. Além disso, o serviço de Psicologia da Clínica Escola do Instituto de
Psicologia – localizado na Universidade Federal de Alagoas ‒ e a pesquisadora, sendo
psicóloga portadora do registro profissional do 15.º Conselho Regional de Psicologia de
número CRP15/3598, se mantiveram à disposição para prestar atendimento a elas diante
de qualquer necessidade.
Também, o contato telefônico dos pesquisadores foi liberado às participantes,
para o caso de necessitarem esclarecer alguma dúvida ou receber informações sobre a
pesquisa a qualquer momento. E, na falta de condições financeiras, os pesquisadores

Ver documentos de autorização da pesquisa pelas instituições onde a mesma será executada.
37

permitiram a ligação no modo “a cobrar” a fim de que as participantes tivessem acesso a
eles a qualquer momento.
Também foi ressaltada a importância dos dados a serem coletados, na medida que
poderão oferecer aos pesquisadores informações relevantes para fomentar discussões
sobre a problemática, bem como planejar ações preventivas de sofrimento psíquico nessa
população em curto e longo prazo.
Nesse sentido, foi construído um projeto de extensão universitária denominado
Projeto Saúde da Memória, com o intuito de promover saúde neuropsicológica para as
participantes. Consistiu na oferta de oficinas de treinamento de estratégias de
memorização e divulgação de informações3 sobre temas derivados da memória. Esse
projeto encontra-se cadastrado na Pro-reitoria de Extensão da Universidade Federal de
Alagoas e teve parceria do Laboratório de Psicologia Experimental, Neurociências e
Comportamento (LPNeC), da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e
com a doutoranda do Programa de Pós-graduação em Psicologia da UFRGS, Karla
Nazareth-Tissot.
Foi explicitado à participante que sua participação era voluntária e a mesma tinha
o direito de interrompê-la quando quisesse (antes, durante ou depois da pesquisa), sem
qualquer penalidade ou prejuízo no tratamento multiprofissional oncológico. Poderia,
inclusive, retirar seu consentimento, caso viesse a desistir de participar, depois de ter
assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Caso viesse a desistir, seus
dados seriam excluídos da pesquisa e a equipe não entraria em contato com ela
posteriormente por nenhum motivo.
Além disso, foi reforçado à participante seu direito a requerer indenização dos
pesquisadores, por eventuais danos que viesse a ter por conta deste trabalho, e também
dada a informação de que, quando necessário, ela e seu acompanhante seriam ressarcidos
de gastos decorrentes exclusivamente de sua participação na pesquisa, tais como
transporte e alimentação.

Alguns dessas informações também foram disponibilizadas na fanpage Saúde da Memória no site
https://www.facebook.com/saudedamemoria/.
38

Quando solicitado, o resultado dos testes foi disponibilizado às participantes, que
também puderam ter acesso às conclusões desta análise. No entanto, a ampla divulgação
dos resultados dos questionários e testes só poderá ser feita pelos pesquisadores
realizadores desta pesquisa em publicações, documentos e eventos de âmbito acadêmico,
tais como: revistas acadêmicas, congressos e projetos.
Esses procedimentos estão de acordo com as proposições do Conselho Nacional
de Saúde no que se refere às normas de pesquisa com seres humanos instituída na
Resolução n.° 466 de 12 de novembro de 2012.

7. RESULTADOS

7.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA

A Tabela 1 apresenta a caracterização das participantes da pesquisa. A amostra foi
composta por 171 mulheres, sendo 55 (32,2%) do Grupo de Mulheres com Câncer de
Mama submetidas à Quimioterapia (CQ), 52 mulheres do Grupo de Mulheres com
Câncer de Mama não submetidas à Quimioterapia (SQ) e 64 (37,4) mulheres saudáveis
do Grupo Controle (GC). Entre essas mulheres, 99 (57,9%) eram casadas e 72 (42, 1%),
solteiras. A média de idade do CQ foi de 46 (DP= 8), do SQ, 46 (DP= 9) e, do GC, 38
(DP= 7). Destaca-se que no grupo controle (GC), houve maior predominância na faixa
etária entre 30 a 39 anos, enquanto os demais grupos (CQ e SQ) tiveram predominância
entre 40 a 55. Observa-se que a faixa etária das mulheres diagnosticadas com câncer
(submetidas ou não à quimioterapia) está mais próxima, quando comparada com as do
grupo controle. Isso pode ser explicado pela maior incidência do câncer de mama em
mulheres acima de 35 anos, especialmente após 50 anos de idade, conforme dados do
INCA (2018).

Tabela 1: Caracterização da amostra em grupo, idade, escolaridade, estado civil,
ansiedade e depressão.

GC (n=64)
n

30-39 42 65,6
Idade (anos)

40-49 15 23,4
50-59 7

SQ (n=52)
DP

Médio incompleto 5

10,9

7,81

DP n

Solteira 25 39,06

Sim 29 45,3
Não 35 54,7

25 45,5

12 23,1
-

7,7

25 45,5
-

36 69,2

Casada 39 60,94

Ansiedade

22 42,3

Médio completo 50 78,13

Estado civil

14 26,9
15 27,3
38,2 7,63 16 30,8 47,0 9,8 15 27,3 46,8 8,37

Fundamental
completo 9 14,06
Escolaridade

CQ (n=55)

23 44,2

26 50,0
26 50,0

7,3

26 47,3

29 55,8

24 43,6
31 56,4

23 41,8
32 58,2

Sim 6 9,4
5 9,6
9 16,4
Não 58 90,6
47 90,4
46 83,6
Nota: GC= grupo controle; SQ= grupo de mulheres com câncer de mama sem quimioterapia; CQ= grupo
Depressão

de mulheres com câncer de mama com quimioterapia; n= número de participantes do grupo; M= média;
DP= desvio padrão;

7.2 AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

A Tabela a seguir apresenta o resumo dos valores estatísticos descritivos e
inferenciais do desempenho das participantes na pesquisa.

Tabela 2: Estatística do desempenho das participantes nos testes realizados.
Fonte: os pesquisadores
Variável

ANOVA de um fator

n=64

n=52

n=55

Média
(DP)

IC 95%

Média
(DP)

IC
95%

Média
(DP)

IC 95%

valor- p

7,55
(1,680)

7,137,97

7,25
(1,297)

6,897,61

5,22
(1,197)

4,895,54

44,930

0,000

5,28
(1,374)

4,945,62

5,13
(1,268)

4,785,49

3,25
(1,280)

2,913,60

41,818

0,000

Stroop Test
(CmD)

16,83
(10,160)

14,2919,37

17,15
(13,607)

13,3720,94

23,22
(15,770)

18,9527,48

4,168

0,017

Stroop Test
(erros)

1,50
(1,886)

1,031,97

1,13
(1,401)

0,741,52

2,24
(2,269)

1,622,85

BIS-11 (geral)

70,48
(8,496)

68,3672,61

71,38
(8,918)

68,9073,87

75,65
(8,912)

73,2578,06

5,675

0,004

BIS-11
(atencional)

19,59
(3,211)

18,7920,40

20,38
(3,188)

19,5021,27

21,40
(3,823)

20,3722,43

4,145

0,017

BIS-11 (motora)

26,86
(4,003)

25,8627,86

26,23
(4,314)

25,0327,43

27,58
(4,219)

26,4428,72

1,408

0,247

BIS-11
(planejamento)

24,03
(4,102)

23,0125,06

24,77
(4,726)

23,4526,09

26,67
(4,351)

25,5027,85

5,602

0,004

-5,08

-10,04- -

-1,44

-6,34

-5,94

-10,62 -

0,980

0,378

Atenção de foco
WAIS Digit
Span (direto)
Memória
operacional
WAIS Digit
Span (inverso)
Controle
inibitório/
Flexibilidade
cognitiva

Impulsividade

Tomada de
Decisão
IGT (tendência

geral)*

(17,469)

0,12

(17,247)

– 3,46

(16,458)

-1,26

* Tamanho da amostra de três grupo (GC: n=50; SQ: n=50; CQ: n=50).

7.2.1 Memória e Atenção

A tarefa de repetição de dígitos em sequência direta avalia memória auditiva e
atenção focada, enquanto a tarefa de repetição inversa, a memória operacional.
A tabela 2 apresenta a estatística descritiva do desempenho dos grupos no Digit
Span Direto. Os valores foram distribuídos normalmente. Dentre as médias do GC
(M=7,55; DP=1,680), SQ (M=7,25; DP=1,297) e CQ (M=5,22; DP=1,197), quando
comparadas entre si, vê-se que houve diferenças significativas entre os grupos
(F(2,168)=.44,930; p=0,000). Como visto na figura 1, não há sobreposição das barras de
erro de desempenho do CQ em relação aos demais grupos.
Figura 1: Gráfico de barras de erro de desempenho em tarefa de Digit Span de sequência
inversa (memória operacional).
Fonte: os pesquisadores

Não houve diferenças significativas entre as médias, quando se relaciona o
desempenho da tarefa com idade (p = 0,604), nem quando se relaciona idade com grupos
(p = 0,497). Apenas houve diferença entre os desempenhos da tarefa nos diferentes
42

grupos (p = 0,000). O Eta2 parcial (medida de efeito) aponta que 31,5% da variação pode
ser atribuída à quimioterapia (Tabela 3). A figura 2 mostra a diferença de desempenho
dos diferentes grupos, apontando pior rendimento no grupo de mulheres que foram
submetidas à quimioterapia.

Tabela 3: Comparações múltiplas com Teste de Tukey HSD (Post Hoc) variável
dependente do desempenho em Digit Span - Direto (atenção de foco).
(I) Grupo

(J) Grupo

Diferença

Modelo padrão

Intervalo de confiança 95%

média (I-J)
GC
SQ
CQ

Limite inferior Limite superior

2,33

,263

,000

1,71

2,95

,30

,267

,509

-,34

,93

2,03*

,277

,000

1,38

2,69

-,30

,267

,509

-,93

,34

-2,03

,277

,000

-2,69

-1,38

-2,33

,263

,000

-2,95

-1,71

GC
Com base em médias observadas.

O termo de erro é Quadrado médio (Erro) = 2,050.
*. A diferença média é significativa no nível ,05.

A tabela 2 apresenta a estatística descritiva do desempenho na tarefa de dígitos
inversos. Percebe-se a média de CQ (M= 3,25; DP=1,280), sendo abaixo dos demais
grupos: SQ (M= 5,13; DP=1,268) e GC (M=5,28; DP=1,374) sendo SQ (p = 0,000) e GC
(p = 0,000) quando aplicado o teste de Tukey HSD (Tabela 4). A figura 5 mostra que não
há sobreposição das médias do grupo CQ em relação aos demais.

Tabela 4: Comparações múltiplas no teste de Tukey HSD, com variável dependente do
desempenho em Digit Span – Inverso (memória operacional)
Fonte: os pesquisadores.
(I) Grupo

(J) Grupo

Diferença

Modelo padrão

Intervalo de confiança 95%

média (I-J)
GC
SQ

Limite inferior Limite superior

2,027

,241

,000

1,46

2,60

,147

,245

,821

-,43

,73

,254

,000

1,28

2,48

1,880

-,147

,245

,821

-,73

,43

-1,880

,254

,000

-2,48

-1,28

-2,027

,241

,000

-2,60

-1,46

*. A diferença média é significativa no nível 0.05.

Figura 2: Gráfico de barras de erro de desempenho, em tarefa de Digit Span de sequência
inversa (memória operacional).
Fonte: os pesquisadores

7.2.2 Controle inibitório e flexibilidade cognitiva

Os resultados da realização da tarefa de interferência do teste Stroop são
calculados pela diferença do tempo de resposta à parte C do teste (tarefa de interferência)
e à parte D (primeira subtarefa - dizer as cores dos retângulos). Vê-se, na tabela 2, as
médias dos resultados do grupo CQ (M=23,22; DP=15,770), SQ (17,15; DP=13,607), GC
(M= 16,83; DP= 10,160). Os grupos foram distribuídos normalmente (Figura 3). As
médias dos diferentes grupos foram significativas e o grupo CQ se diferenciou bastante
dos demais. A idade não foi importante para diferenciar os grupos.

Figura 3: Gráfico de barras de erro no desempenho do Teste Stroop – CmD (controle
inibitório e flexibilidade cognitiva).
Fonte: os pesquisadores.

Tabela 5: Comparações múltiplas no teste de Tukey HSD (Testes Post Hoc), com
variável dependente do desempenho em Stroop – CmD (controle inibitório e flexibilidade
cognitiva).
Fonte: os pesquisadores
(I) Grupo

(J) Grupo

Diferença

Modelo padrão

Intervalo de confiança 95%

média (I-J)
GC
SQ
CQ

Limite inferior Limite superior

-6,390

2,431

,025

-12,14

-,64

-,326

2,469

,990

-6,16

5,51

-6,064

2,558

,049

-12,11

-,02

,326

2,469

,990

-5,51

6,16

6,064

2,558

,049

,02

12,11

6,390

2,431

,025

,64

12,14

*. A diferença média é significativa no nível 0.05.

Os erros emitidos pelas participantes durante o teste Stroop também foram
contabilizados. Esses dados não foram distribuídos normalmente, e, por isso, foi realizado
o teste Kruskal-Wallis de um fator nos três grupos. Como era de se esperar, o grupo CQ
45

apresentou o maior nível de erros (mediana = 2 erros) enquanto os grupos SQ e GC
apresentaram níveis inferiores (medianas 1 e 1,5 respectivamente), conforme a tabela
descritiva 2. Os resultados deram um ꭓ2 de 8,074 com um valor de probabilidade
associada de 0,018 (Tabelas 6 e 7). Portanto, foi concluído que existem diferenças
significativas quanto ao número de erros entre os grupos.

Tabela 6: Testes de efeito ANOVA - Kruskal-Wallis Test da quantidade de erros do Teste
Stroop (controle inibitório e flexibilidade cognitiva).
Fonte: os pesquisadores.
Grupo

Erros

Mean Rank

81,12

76,35

100,81

Total

171

Tabela 7: Estatística descritiva com ANOVA - Kruskal-Wallis Test da quantidade de
erros do Teste Stroop (controle inibitório e flexibilidade cognitiva).
Fonte: os pesquisadores.
Erros
Qui-quadrado
df
Significância Assintótica

8,074
2
,018

a. Kruskal Wallis Test
b. Variável de agrupamento: Grupo

Figura 4: Gráfico de barras de erro da quantidade de erros do Teste Stroop (controle
inibitório e flexibilidade cognitiva).
Fonte: os pesquisadores.

7.2.3 Impulsividade

No quesito de impulsividade geral, as médias entre os grupos foram: CQ
(M=75,65/ DP=1,202); SQ (M=71,38/ DP=1,237); e GC (M=70,48/ DP=1,062). A figura
5 ilustra a sobreposição destas. Houve um alto grau de variação (F(2,168)= 5,675; p=
0,004) do CQ, quando comparado com o grupo SQ e GC.
Tabela 8: Comparações múltiplas no teste de Tukey HSD (Testes Post Hoc), com
variável dependente do desempenho em BIS-11 (impulsividade geral).
Fonte: os pesquisadores
(I) Grupo

(J) Grupo

Diferença

Modelo padrão

Intervalo de confiança 95%

média (I-J)
GC
SQ
CQ

Limite inferior Limite superior

-5,170

1,611

,005

-8,98

-1,36

-,900

1,636

,846

-4,77

2,97

-4,270

1,694

,034

-8,28

-,26

,900

1,636

,846

-2,97

4,77

4,270

1,694

,034

,26

8,28

5,170

1,611

,005

1,36

8,98

*. A diferença média é significativa no nível 0.05.

Figura 5: Gráfico de barras de erro de desempenho em BIS-11 (impulsividade geral).
Fonte: os pesquisadores.

No quesito de impulsividade atencional (GC: M=19,59; DP=3,211; SQ:
M=20,38; DP= 3,188; CQ: M= 19,59; DP= 3,211). Foram encontradas diferenças entre
os grupos (F(2,168)=4,145; p= 0,017), sendo entre os grupos CQ e GC (Sig= 0,012).
Não foram encontradas variações entre os grupos CQ e SQ.

Figura 6: Gráfico de barras de erro de desempenho em BIS-11 (impulsividade
atencional).
Fonte: os pesquisadores.

Tabela 9: Comparações múltiplas no teste de Tukey HSD (Testes Post Hoc) com variável
dependente do desempenho no BIS-11 (impulsividade atencional).
Fonte: os pesquisadores
(I) Grupo

(J) Grupo

Diferença

Modelo padrão

Intervalo de confiança 95%

média (I-J)
GC
SQ
CQ

Limite inferior Limite superior

-1,806

,628

,012

-3,29

-,32

-,791

,637

,431

-2,30

,72

-1,015

,660

,276

-2,58

,55

,791

,637

,431

-,72

2,30

1,015

,660

,276

-,55

2,58

,628

,012

,32

3,29

1,806

*. A diferença média é significativa no nível 0.05.

No que se refere à impulsividade motora (GC: M= 26,86/DP= 4,003; SQ:
M=26,23/DP=4,314; CQ: M= 27,58/DP=4,219). Não foram encontradas variações entre
os grupos no quesito de impulsividade motora (F(2,168)= 1,408; p=0,247). Foram
encontradas diferenças quando comparadas as idades (F(2,168)= 4,947; p= 0,008). As
participantes com maior faixa etária (entre 50-59 anos), apresentaram maior nível de
impulsividade motora em relação as participantes com menor idade (entre 30-39 anos).
49

Figura 7: Gráfico de barras de erro de desempenho em BIS-11 (impulsividade motora).
Fonte: os pesquisadores.

Tabela 10: Comparações múltiplas no teste de Tukey HSD (Testes Post Hoc), com
variável dependente do desempenho no BIS-11 (impulsividade motora).
Fonte: os pesquisadores
(I) Grupo

(J) Grupo

Diferença

Modelo padrão

Intervalo de confiança 95%

média (I-J)
GC
SQ
CQ

Limite inferior Limite superior

-,722

,767

,614

-2,54

1,09

,629

,778

,699

-1,21

2,47

-1,351

,806

,218

-3,26

,56

-,629

,778

,699

-2,47

1,21

1,351

,806

,218

-,56

3,26

,722

,767

,614

-1,09

2,54

Tabela 11: Comparações múltiplas no teste de Tukey HSD, com variável dependente do
desempenho no BIS-11 (impulsividade motora).
Fonte: os pesquisadores.
(I)

(J) GrupoIdade

GrupoIdade

30-39

Diferença

Modelo

média (I-J)

padrão

Intervalo de confiança 95%
Limite

Limite

inferior

superior

40-49

1,18

,771

,281

-,65

3,00

50-59

,736

,025

,20

3,68
50

1,94

40-49
50-59

30-39

-1,18

,771

,281

-3,00

,65

50-59

,76

,818

,620

-1,17

2,70

30-39

-1,94

,736

,025

-3,68

-,20

40-49

-,76

,818

,620

-2,70

1,17

No quesito de impulsividade de planejamento, as médias foram GC:
M=24,03/DP=4,102; SQ: M=24,77/DP=4,726; CQ: M=26,67/DP=4,351. Houve um alto
grau de variação do CQ quando comparado com o grupo GC (F(2,168)= 5,602; p=
0,004).

Tabela 12: Comparações múltiplas no teste de Tukey HSD (Testes Post Hoc) com
variável dependente do desempenho no BIS-11 (impulsividade de planejamento).
Fonte: os pesquisadores
(I) Grupo

(J) Grupo

Diferença

Modelo padrão

Intervalo de confiança 95%

média (I-J)
GC
SQ
CQ

Limite inferior Limite superior

-2,641

,805

,004

-4,55

-,74

-,738

,818

,639

-2,67

1,20

-1,903

,847

,066

-3,91

,10

,738

,818

,639

-1,20

2,67

1,903

,847

,066

-,10

3,91

,805

,004

,74

4,55

2,641

*. A diferença média é significativa no nível 0.05.

Figura 8: Gráfico de barras de erro do desempenho no BIS-11 (impulsividade de
planejamento).

7.2.4 Tomada de Decisão
A tomada de decisão foi avaliada pelo IGT (GC: M=-5,08/DP=17,469; SQ: M=1,44/DP=17,247; CQ: M=-5,94/DP=16,458). A tendência geral do IGT não foi
significativamente diferente entre os grupos (F(2,150)=0,980; p=0,378), nem nas
diferentes idades. Na medição do oxímetro também não houveram diferenças
significativas entre os grupos (F(2,150)= 1,757; p= 0,176).

Figura 9: Gráfico de barras de erro do desempenho no IGT (tomada de decisão).
Fonte: os pesquisadores.

Tabela 13: Comparações múltiplas no teste de Tukey HSD (Testes Post Hoc), com
variável dependente do desempenho no IGT (tomada de decisão).
Fonte: os pesquisadores
(I) Grupo

(J) Grupo

Diferença

Modelo padrão

Intervalo de confiança 95%

média (I-J)
CQ
SQ
GC

Limite inferior Limite superior

-4,500

3,413

,387

-12,58

3,58

-,860

3,413

,966

-8,94

7,22

4,500

3,413

,387

-3,58

12,58

3,640

3,413

,536

-4,44

11,72

,860

3,413

,966

-7,22

8,94

-3,640

3,413

,536

-11,72

4,44

Tabela 14: Comparações múltiplas no teste de Tukey HSD (Testes Post Hoc), com
variável dependente das medidas do oxímetro (taxa de oxigênio no sangue) durante a
realização do IGT (tomada de decisão).
Fonte: os pesquisadores
(I) Grupo

(J) Grupo

Diferença

Modelo padrão

Intervalo de confiança 95%
53

média (I-J)
GC
SQ
CQ

Limite inferior Limite superior

,860

3,413

,966

-7,22

8,94

-3,640

3,413

,536

-11,72

4,44

4,500

3,413

,387

-3,58

12,58

3,640

3,413

,536

-4,44

11,72

-4,500

3,413

,387

-12,58

3,58

-,860

3,413

,966

-8,94

7,22

8. DISCUSSÃO

A presente pesquisa apontou prejuízos das funções executivas relativas à memória
operacional, atenção focada e controle inibitório no grupo de mulheres com câncer de
mama que receberam quimioterapia. Outros estudos têm corroborado com alguns dos
resultados desta análise e apontaram prejuízos cognitivos em mulheres com relação a esse
tipo de tratamento, os quais serão citados no decorrer desta discussão.
A partir desta investigação verificou-se um pior desempenho do grupo de
mulheres submetidas à quimioterapia no teste Digit Span de sequência inversa
(F(2,168)=44,930; p=0,000), o qual avaliou memória operacional. Outras pesquisas
apontaram, igualmente, queda de rendimento nesse público, como nos estudos de Park et
al. (2016) com F=8.84; p= <0.001 e Chen et al. (2013) com M= 4.67(1.14); DP= 1.14; F=
4.476; p= 0.013.
De uma maneira geral, Park et al. (2016) consideraram que houve uma incidência
de 34,1% de declínio cognitivo após a quimioterapia e de 22,0% nos seis meses após o
tratamento. Ressalta-se que a incidência avaliada na pesquisa desses autores ocorreu no
período de finalização da quimioterapia (ponto de tempo utilizado neste estudo, que
incluiu participantes enquanto realizavam as três últimas sessões).
O trabalho de Askren et al. (2014), que também se baseou em três grupos
contrastados, verificou, por meio de ressonância magnética (por medidas de atividade de
fMRI no frontoparietal da rede executiva) e avaliação neuropsicológica, que o baixo
desempenho de memória de trabalho verbal ‒ avaliada por VWMT ‒, por mulheres pré54

quimioterapia (p = 0,05), justificou uma possível vulnerabilidade para prejuízo dessa
função pós-tratamento. Também apontou que uma alta variância espacial executiva préquimioterapia, caracterizando ineficiência de atenção e memória funcional, foram
preditores de queixas cognitivas e fadiga após o tratamento dessas mulheres. Isso aponta
que a quimioterapia per si pode não ser o único fator agravante com relação ao declínio
cognitivo. Ou seja, esses autores consideraram que a ativação da rede executiva anterior à
submissão da quimioterapia pode prever se haverá vulnerabilidade quanto à disfunção
cognitiva e fadiga após o tratamento. Portanto, o comprometimento de tal rede executiva
pode ser considerado um neuromarcador de risco para as pacientes oncológicas,
permitindo maior possibilidade de elas serem beneficiadas com intervenções precoces,
prevenindo possíveis prejuízos.
Já, o estudo de Dumas et al. (2013) verificou os processos potencialmente
subjacentes às mudanças cognitivas, examinando o funcionamento do cérebro referente à
conectividade neural em mulheres com câncer de mama antes, depois de um mês ou de
um ano após o tratamento com quimioterapia. Ou seja, foram realizadas correlações entre
regiões cerebrais para compreender as redes do cérebro que suportam funções cognitivas
específicas, pré e pós-quimioterapia, em mulheres com câncer de mama. Houve
diminuição de funcionalidade da conectividade, após um mês de submissão à
quimioterapia. Todavia, no decorrer de um ano, retornou-se parcialmente à linha de base
da rede de atenção dorsal. Por outro lado, houve aumento de queixas referentes à
memória, avaliada por N-back task, em um mês e em um ano após a quimioterapia,
apontando os efeitos prejudiciais desta na conectividade funcional do cérebro relacionada
potencialmente a tais funções.
Ainda sobre o emprego do recurso de neuroimagem, a pesquisa de McDonald et
al. (2012) encontrou diminuição de densidade frontal de matéria cinzenta, depois do
primeiro mês de conclusão da quimioterapia, principalmente nas regiõs frontais. Tal
alteração foi compatível com as

dificuldades auto-relatadas sobre o funcionamento

executivo e com prejuízo de desempenho de memória de trabalho [avaliada por BRIEFA] (p = 0,054), além do aumento de sintomas auto-percebidos de habilidade para iniciar
uma resolução de problemas ou uma atividade.
55

Controvérsias foram detectadas nos resultados dos estudos de Ando-Tanabe
(2014) e Kesler (2011), que não encontraram diferenças significativas (p= 0.238 e p=0,88
respectivamente) nas médias de desempenho na tarefa do Digit Span, comparando-se as
mulheres pós-quimioterapia com as saudáveis.
Quando foram realizadas associações entre déficits do córtex pré-frontal e
deficiências comportamentais no trabalho de Kesler et al. (2011), observou-se que as
mulheres com câncer de mama demonstraram ativação significativamente reduzida no
meio esquerdo do córtex pré-frontal dorsolateral e córtex premotor, em comparação com
controles saudáveis. As mulheres em tratamento apresentaram redução de ativação
significativa do córtex pré-frontal lateral caudal esquerdo, associada ao aumento de erros
persistentes e menor velocidade de processamento em comparação com o outros 2 grupos
(mulheres com cancer de mama sem quimioterapia e grupo controle). Também foram
relacionadas ao aumento da disfunção executiva a gravidade da doença, idade e anos de
escolaridade.
Outro aspecto que o presente estudo identificou se referiu à atenção focada,
avaliada pelo Digit Span de sequência direta (F(2,168)=.44,930; p=0,000). O grupo CQ
apresentou pior desempenho, corroborando com outros estudos como Lyon et al. (2016)
com F=2.54;p=0.0401, Dumas et al. (2013), Chen et al. (2014), Jansen (2011), Zheng et
al. (2014) e Piccirillo, et al. (2015). Os resultados de pesquisa de Dumas et al. (2013) e
Piccirillo, et al. (2015) mostraram diminuição da conectividade funcional da rede de
atenção dorsal anterior dessas mulheres, um mês após a quimioterapia. Tais alterações de
conectividade correspondentes à atenção, também foram encontradas no estudo de
Piccirillo, et al. (2015), apontando diminuição da anisotropia fracionada (FA) de
substância branca em lobos frontal e temporal. Park et al. (2015) sinalizou igualmente
para os prejuízos atencionais devido à quimioterapia, obtendo melhoras 6 meses após a
conclusão do tratamento. Todavia, não foram encontradas diferenças de desempenho no
Digit Span de sequência direta entre os grupos no estudo de Chen et al. (2013) com
F=0.925; p=0.398).
Esta pesquisa avaliou controle inibitório por meio do teste Stroop, no qual o grupo
CQ mostrou-se prejudicado em relação aos demais (F(2,168)=4,168/ p=0,017). Também
foi verificado pior desempenho no teste Stroop para avaliação de tempo de reação em
56

estudos de Yao et al. (2016) –Chen et al. (2014) - (p <0,05), Miao et al. (2016) (t=2.138/p= 0.039), Koppelmans et al. (2012) (p= 0.02) e Chen (2013) (M= 34.06;
DP=6.46; F=4.409/p=0.013). No último estudo, as pacientes com quimioteoterapia
mostraram uma conectividade funcional significativamente menor do ACC e as áreas
mais alteradas foram encontradas nos lobos frontais, lobos temporais e parietal. A análise
de correlação nesse grupo também indicou uma conexão negativa entre os tempos de
resposta no teste Stroop e a força da conectividade funcional do ACC (MIAO et al.,
2016). Da mesma forma, isso foi verificado por Kam et al. (2015), onde as mulheres após
a quimioterapia apresentaram menor sinal dependente do nível de oxigênio no sangue, em
várias regiões frontais, incluindo o cingulado anterior cortex, uma região crítica para a
inibição da resposta.
Em análise de Lyon (2016), os grupos de mulheres que receberam quimioterapia
em diferentes tempos (4 semanas, 6 meses, 1 ano e 2 anos) se diferenciaram do grupos de
mulheres com câncer sem quimioterapia em quesitos de tempo de reação (F= 7.81/ p=
<0.0001), flexibilidade cognitiva (F=10.29/ p= <0.0001) e atenção (F=2.54/p= 0.0401)
avaliados pelo Stroop. Com o decorrer do tempo, após 2 anos de quimioterapia houveram
apenas melhoras alta (de acordo com a linha de base) para tempo de reação lexibilidade
cognitiva (β = 10,29, p <0,0001) e funcionamento executivo (β = 10,45, p <0,0001). Para
tempo de reação (β = 7,81,p <0,0001) foram observadas melhoras moderadas e, menores
para atenção complexa (β = 2,54, p = 0,04). O quesito de tempo de reação foi associado
com o nivel de escolaridade (β = 19,81, p = 0,0021 para faculdade e β = 21,7, p = 0,0082
para o ensino médio) e, após 2 anos, com nível de depressão (p = -1,56, p = 0,0147). No
quesito de flexibilidade cognitiva, houve associação com educação (β = 22,5, p = 0,0035
para a faculdade) e fadiga (β = -2.70,p = 0,0016).
No entanto, houve controvérsias no estudo de Jansen et al. (2011) (p=0,36) e de
Kam et al. (2015), não havendo diferenças significativas quando se tratou de tempo de
reação entre os grupos (F(1,21) = 0,03,p = 0,862), ressaltando-se que este último
encontrou diferenças prejudicadas no funcionamento hemodinâmio, com relação ao
sistema de atenção e controle inibitório de mulheres após a quimioterapia.
Nosso estudo não identificou diferenças no quesito de tomada de decisão
(F(2,150)=0,980; p=0,378). Diferentemente disso, na pesquisa de Chen et al. (2013), a
57

única realizada com o mesmo perfil de participantes, o grupo de pacientes com câncer de
mama com quimioterapia teve desvantagens no IGT (F= 3.820/ p= 0.024) em relação aos
outros dois grupos (sem quimioterapia e grupo controle), acerca do domínio de tomada de
decisão. Houve uma correlação do IGT com memória (r=0.540, p<0.001) e tempo de
resposta (r=-0.644, p<0.001). Também não houve diferenças significativas de medidas
aferidas pelo oxímetro.
Foram detectadas mudanças longitudinais no funcionamento cognitivo de funções
de memória, atenção e funções executivas em pacientes com câncer de mama em
quimioterapia (Chen X et al., 2014). Segundo Park et al. (2016), pequenas melhoras
foram vistas 6 meses após a conclusão da quimioterapia em domínios cognitivos da
mudança de memória operacional (M= 0.35±0.08, IC95%= 0.16~0.54). Zheng et al.
(2014) verificou avanços na memória imediata, atrasada memória e de atenção em até 6
meses após a quimioterapia. Conforme Dumas et al. (2013), em um ano, a condição de
conectividade funcional correspondente à atenção que fora prejudicada retornou
parcialmente à linha de base. Jansen et al. (2011) verificou melhorias após 6 meses em
aspectos de atenção, porém, não identificou progressos longitudinais em memória de
trabalho.
O presente estudo identificou diferenças de médias de respostas acerca da
impulsividade geral (F(2,168)= 5,675; p= 0,004), tendo o grupo CQ médias mais
distantes dos demais. Contudo, diferenças significativas foram registradas das medidas
dos grupos CQ e GC nos subcomponentes de impulsividade: atencional (F(2,168)=4,145;
p= 0,017) e de planejamento (F(2,168)= 5,602; p= 0,004). Ambos os grupos com
mulheres acometidas pelo câncer, no entanto, não apresentaram diferenças. Isso permite
supor uma certa tendência a considerar a variável da vivência do adoecimento do câncer,
talvez independentemente da quimioterapia. Quando separadas por grupos de diferentes
faixas etárias, a impulsividade motora variou à medida que a idade aumentava. Não
foram encontrados estudos que partilhassem resultados sobre a impulsividade relacionada
à submissão da quimioterapia, tampouco ao processo de adoecimento por câncer, o que
denota a necessidade de fomento de discussão sobre essa problemática na literatura.

Em suma, os resultados desta pesquisa sugerem que a quimioterapia em pacientes
com câncer de mama pode estar associada a deficiências cognitivas referentes à memória
operacional, controle inibitório/flexibilidade cognitiva e impulsividade. Não houve
difererenças entre os grupos em quesitos de impulsividade motora e tomada de decisão.

10. LIMITAÇÕES DA PESQUISA

Esta pesquisa possui limitações que devem ser consideradas. Os locais de
aplicação dos testes variaram devido à pouca disponibilidade de salas disponíveis
exclusivas para esse fim, como também em razão dos critérios de conveniência das
participantes. Algumas preferiram ser testadas durante a quimioterapia, por motivos de
conforto, conveniência e até “passatempo” (para se distrair, enquanto tomavam a
medicação).
Outra limitação diz respeito ao baixo emparelhamento dos grupos no que tange à
idade, por exemplo, além da diferença do número de mulheres que compuseram cada
grupo. Os resultados do estudo tornaram visível que, no quesito de faixa etária, o grupo
controle se distanciou bastante quando comparado aos demais, tendo em sua maioria
mulheres na faixa etária entre 30 a 39 anos. Enquanto isso, os grupos CQ e SQ eram
formados por mulheres entre 40 a 59 anos, o que aponta para a necessidade de se
delimitar, ainda mais, a questão da idade.
Um fator também considerado limitante foi a falta de dados qualitativos, como os
relatos sobre a cognição das participantes, já que muitas delas verbalizaram e até
descreveram suas dificuldades com determinados componentes avaliados objetivamente
na pesquisa, além da ausência de instrumentos de testes ecológicos. Por fim, também não
foram examinadas covariáveis importantes como fadiga, qualidade de sono e nível de
estresse das participantes.

9. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Em conclusão, este estudo verificou a existência de prejuízos cognitivos em
mulheres com câncer de mama submetidas à quimioterapia, no que se refere a
componentes importantes do funcionamento executivo como atenção, memória
operacional, controle inibitório/flexibilidade cognitiva, avaliados pelos testes Digit Span
de sequência direta e inversa e Stroop, respectivamente. Esses dados corroboraram com
algumas pesquisas realizadas sob uso dos mesmos testes neuropsicológicos supracitados
(ou não), além de trabalhos com neuroimagem por ressonância magnética.
Além disso, foi verificado o índice de comportamento impulsivo medido pelo
BIS-11, em mulheres com câncer de mama submetidas à quimioterapia. Contudo, essas
mulheres não se diferenciaram daquelas com a mesma condição do câncer, mas sem
quimioterapia, quando avaliadas quanto à impulsividade atencional e falta de
planejamento. Isso aponta para uma demanda que pode ser específica da vivência do
câncer. Faz-se necessário, portanto, estudos de análise comportamentais funcionais que
visem maiores detalhes sobre as contingências envolvidas durante o processo de
diagnóstico e tratamento do câncer. Ademais, não foram encontrados estudos que
rastreassem a impulsividade nesse público.
Não houveram diferenças de desempenho no teste IGT, quando foi avaliada a
questão da tomada de decisão. E, tal dado não corroborou com pesquisa única realizada
com esse público. Sugere-se mais estudos que visem a tomada de decisão e suas
implicações no processo terapêutico do câncer, como, por exemplo, na adesão ao
tratamento. Mas também com relação à maneira como a paciente enfrenta o contexto do
adoecimento.
Ainda existem lacunas na literatura para explorar os potenciais fatores de risco e
preditor de alterações cognitivas relacionadas à quimioterapia. Também devem ser
desenvolvidas e testadas intervenções psicológicas para prevenção e intervenção de tais
deficiências cognitivas.
Espera-se, com os resultados, aprimorar a identificação de usuárias que poderiam
se beneficiar de serviços psicossociais de oncologia para, então, contribuir na construção
de estratégias de intervenção psicológica e multiprofissional. Além disso, fomentar a
60

discussão sobre a assistência às mulheres com câncer de mama, visando a uma
quimioterapia integrada, incrementando a esse tratamento amplas possibilidades
terapêuticas. Isto é, um acompanhamento de cuidados que considere, para além de efeitos
colaterais sistêmicos e de sobrevida da doença, a qualidade de vida nas atividades diárias
dessa usuária bem como em suas relações sociais e familiares.

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66

APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (T.C.L.E.)
A senhora está sendo convidada para participar como voluntária do estudo Avaliação
Neuropsicológica das Funções Executivas em Mulheres com Câncer de Mama
Submetidas à Quimioterapia. Ele será conduzido pela psicóloga Camila Vasconcelos
Carnaúba Lima. Trata-se de um trabalho acadêmico final (dissertação) de mestrado
orientado pelo professor/doutor Raner Miguel Ferreira Póvoa da Universidade Federal de
Alagoas.
A Avaliação Neuropsicológica é uma forma de conhecer detalhadamente o
funcionamento cognitivo, sensitivo, perceptivo, motor, emocional e social da pessoa.
Podemos compreender, a partir dessa avaliação, como seus comportamentos/ações se
relacionam com o cérebro (o que chamamos de expressões neuropsicológicas). Esse tipo
de avaliação pode ser feita em qualquer pessoa, com comprometimento neurológico ou
não. Utiliza-se uma entrevista (anamnese) e atividades em forma de testes seguros e
padronizados pela Psicologia e Neurociência. Os resultados dessa avaliação poderão
auxiliar a pessoa a reconhecer possíveis queixas (existentes ou não). E também podem
ajudar aqueles profissionais de saúde que necessitem de informações desse caráter que
sejam importantes para a construção de intervenções multiprofissionais de modo
específico e adequado.
A intenção desta pesquisa é realizar um acompanhamento cognitivo das mulheres
que receberam quimioterapia, pois se trata de um tipo de tratamento do câncer de mama
que ainda possui poucos estudos que direcionam a atenção para a saúde cognitiva dessas
mulheres. Saiba que esse tipo de avaliação não mudará, em nenhuma perspectiva, seu
modo de ser, nem lhe dará diagnósticos. Essa avaliação apenas favorecerá um
reconhecimento de como você tem expressado suas funções neurológicas em formas de
ações e comportamentos. A sua participação na pesquisa será apenas responder uma
entrevista (anamnese), cinco testes (com tempo médio de duração de 3 minutos de cada) e
duas escalas (escolher frases com as quais você se identifica).
Sua participação é voluntária e você tem direito de interrompê-la quando quiser
(antes, durante ou depois da pesquisa), sem qualquer penalidade ou prejuízo no
tratamento médico que vem realizando. Inclusive, você poderá retirar o consentimento,
caso venha a desistir de participar da pesquisa depois de assinar o presente Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. E, caso venha a desistir, seus dados serão excluídos
da pesquisa e a equipe não entrará em contato com você posteriormente por nenhum
motivo.
Esse estudo começou em março de 2016 e terminará em março de 2018. Você poderá
ter informações sobre a pesquisa ou retirar dúvidas sobre ela em qualquer momento,

bastando para isso entrar em contato com algum dos pesquisadores (o número de telefone
está descrito abaixo). Para estes fins, os pesquisadores aceitarão ligações “a cobrar”.
A realização desta pesquisa não lhe provocará maiores incômodos, mas pode lhe
colocar em situações constrangedoras, já que, ao responder à anamnese, você será
solicitada a tecer relatos sobre sua vida - o que pode trazer à tona sentimentos de
desconforto durante esse procedimento de coleta de dados. Sendo assim, você poderá
optar por não responder qualquer uma das questões e também poderá desistir de
participar da pesquisa. Caso ocorra algum incômodo emocional ou físico (expressado por
você, seu acompanhante ou observado pelos pesquisadores ou qualquer outro
profissional) durante a pesquisa, a equipe de saúde do Centro de Alta Complexidade em
Oncologia Úlpio Miranda – localizado no Hospital Universitário Professor Alberto
Antunes – estará de sobreaviso para lhe atender. Além disso, o serviço de Psicologia da
Clínica Escola do Instituto de Psicologia, localizado na Universidade Federal de Alagoas,
também estará disponível para acolher as participantes. Vale ressaltar que, caso haja
necessidade, a pesquisadora, sendo psicóloga portadora do registro profissional do 15.º
Conselho Regional de Psicologia de número CRP15/3598, também estará disponível para
lhe prestar atendimento, que, nesses casos, será feito gratuitamente.
Você tem direito a requerer indenização dos pesquisadores, por eventuais danos que
venham a ocorrer com você, durante a sua participação nesta pesquisa.
Você e seu acompanhante serão ressarcidos de gastos que tiverem decorrentes
exclusivamente de sua participação na pesquisa, quando necessário, tais como transporte
e alimentação. Para tanto, você deve informar os pesquisadores (preferencialmente com
antecedência).
Seu nome, apelido ou outras formas de identificação não serão expostos, exceto
aos responsáveis pelo estudo. E, quando suas informações forem tratadas com outras
pessoas, os dados serão mantidos sob anonimato, ou seja, receberão códigos (por
exemplo, P1 ou P2 ou P3...), pois, assim, sua privacidade estará garantida.
Seu prontuário médico será acessado pelos pesquisadores para conhecimento de
diagnóstico e tipo de tratamento realizado (caso já tenha sido feito).
Você poderá ter acesso aos resultados dos testes, se assim desejar, em qualquer
momento do estudo, desde o intervalo entre o término da participação individual, até o
final do estudo. Você também poderá ter acesso às conclusões da pesquisa quando esta
for finalizada.
A divulgação das informações dos questionários e testes só será feita pelos
pesquisadores realizadores da pesquisa em publicações, documentos e eventos de âmbito
acadêmico, tais como: revistas acadêmicas, congressos e projetos.
Sua participação nesse estudo pode contribuir para discussões sobre o tema e
aprimoramento da identificação de usuárias que poderiam se beneficiar de serviços
psicossociais de oncologia, além de auxiliar na construção de estratégias de intervenção
psicológica e multiprofissional.
Os benefícios desta pesquisa não são diretos, visto que se trata apenas de um estudo
que tem o intuito de melhorar a compreensão sobre o tema. Contudo, você poderá obter
ganhos participando de palestras e oficinas de promoção à saúde neuropsicológica que
serão ofertadas pelos pesquisadores a partir de outubro de 2017. As oficinas ocorrerão
69

semanalmente no Instituto de Psicologia da UFAL, em 10 sessões, com duração de
1h30min cada. As palestras serão realizadas mensalmente até a finalização da pesquisa,
no período entre outubro de 2017 a março de 2018.
Você está recebendo uma via desse documento contendo a assinatura da
pesquisadora juntamente da sua e a rubrica em todas as páginas, por ambos. Se
concordar, por favor, preencha os dados abaixo:
Declaro que compreendi tudo o que me foi informado sobre a minha participação
no mencionado estudo e estou consciente dos meus direitos, das minhas
responsabilidades, dos riscos e dos benefícios que a minha participação implica.
Concordo em dele participar e para isso eu DOU O MEU CONSENTIMENTO SEM
QUE PARA ISSO EU TENHA SIDO FORÇADA OU OBRIGADA.
Endereço dos responsáveis pela pesquisa
1. Nome: (orientador da pesquisa): Raner Miguel Ferreira Póvoa
Grau Acadêmico: doutorado
Instituição Afiliada: Universidade Federal de Alagoas
Fone: (82) 993-394-529
Endereço: Instituto de Psicologia. Av. Lourival Melo Mota, s/n. Tabuleiro dos Martins.
CEP:57072-900. Maceió - AL
Correio Eletrônico: rpovoa@yahoo.com
2. Nome: Camila Vasconcelos Carnaúba Lima
Grau Acadêmico: especialista
Instituição formadora: UFAL – Universidade Federal de Alagoas
Fone: (82) 999-866-158
Endereço: Instituto de Psicologia. Av. Lourival Melo Mota, s/n. Tabuleiro dos Martins.
CEP:57072-900. Maceió - AL
Correio Eletrônico: camilacarnauba@gmail.com
ATENÇÃO: Para informar ocorrências irregulares ou danosas durante a sua participação
no estudo, dirija-se ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas:
Prédio da Reitoria, sala do C.O.C. Campus A. C. Simões, Cidade Universitária.
Telefone: (82) 3214-1041. Horário de funcionamento: 08:00 às 12:00.
Maceió, _____ de __________________ de _______.
____________________________
Camila Vasconcelos Carnaúba Lima
Pesquisadora responsável
___________________________
Prof. Dr. Raner Miguel Ferreira Póvoa
Pesquisador

____________________________
Participante voluntária da pesquisa

APÊNDICE B – Anamnese para pesquisa neuropsicológica

ANAMNESE
Data da realização da anamnese: ___________
Examinador: ______________________________
Data da realização dos testes: _____________
Examinador: ______________________________
1. Dados de Identificação:
Nome (iniciais): ________________________________________________________
Data de nascimento: ____ / ___ / ______ Idade: ______ Sexo: _____
Escolaridade: _________________________
Estado civil: _______________
Acompanhante: __________________________________________________
Grau de parentesco do acompanhante: _______________________________
2. Dados Clínicos:
Data (aproximada) de diagnóstico:____________________________
Tratamento atual: ______________________
Recidiva? Sim ( ) Não ( )
Grau da tumoração: _______________
Quantidade de quimioterapias realizadas: _______
Quantidade de quimioterapias a realizar: ________
Intervalos entre quimioterapias: ______________________________________
Tipo de Quimioterapia: Branca ( ) Vermelha ( )
Observações:_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Condição de saúde:
Apresenta algum tipo de doença? ______
Qual (is) e há quanto tempo (cada):
Faz uso de medicamento(s)? Qual (is)?
Sofreu algum tipo de traumatismo craniano? Qual idade? Teve sequelas?
Algum histórico de desnutrição infantil (passou fome)? Idade?
Faz uso de bebida alcóolica ou outras drogas? __________
Quantas vezes por semana faz uso? _________________________________
Desde que idade faz uso desta(s) droga(s)? ______________
No momento (agora) sente alguma coisa? (ansiedade, frio na barriga, nervosismo,
tonteira, etc.)
________________________________________________________________________
5. Observações do examinador.
71

Mestrado / Doutorado em Psicologia

Camila Vasconcelos Carnaúba Lima - "Funções executivas: avaliação neuropsicológica em mulheres com câncer de mama".

Instituto de Psicologia - IP

Universidade Federal de Alagoas